Работа в Саратове, поиск персонала и публикация вакансий
Бытует мнение, что в регионах РФ найти хорошую высокооплачиваемую работу гораздо сложнее, чем в столице. Это утверждение верно только отчасти. Конечно, вакансии в Саратове предлагают меньше вариантов выбора нового места работы, однако возможностей развития для специалиста не немного меньше. В регионе большое количество представительств столичных предприятий, которые предлагают достойную зарплату и перспективу карьерного роста.
Показать полностью
Кроме того, следует учитывать, что бытовые расходы, стоимость покупки и аренды жилья здесь гораздо меньшие, чем в Москве или Санкт-Петербурге. Разница между расходами с лихвой компенсирует различие зарплатной политики между столицей и регионом.
Какие профессии наиболее востребованы, какая работа в Саратове наиболее высокооплачиваема, какие специфические требования выдвигаются к соискателям в регионе? Это главные вопросы, которые интересуют человека, занимающегося поиском работы.
Из специальностей, не связанных с торговлей, хорошо оплачиваемая работа в Саратове ожидает представителей рабочих специальностей. В последнее время повысился спрос на мастеров слесарного, токарного дела, механизаторов, строителей. Это связанно с развитием производств и строительного бизнеса в регионе. Студентам, которые часть времени посвящают учебе, могут быть интересны вакансии, связанные с частичной занятостью. Это промоутеры, мерчандайзеры, торговые агенты, сотрудники салонов мобильной связи, официанты, операторы в сфере обслуживания.
Очень важным фактором при поиске новой работы специалисты по персоналу считают соответствие соискателя занимаемой должности. Это заключается не в профессиональных навыках сотрудниках и его пригодности, а в психологической удовлетворенности своей службой. Именно поэтому соискателям, ищущим работу своей мечты, гораздо легче общаться с работодателями. Человек, увлеченный своим делом или одержимый стремлением превратить свое хобби в профессию, имеет значительно больше шансов на успех.
Пустые сообщения и поиск по номеру. 7 функций ВКонтакте, о которых вы не знали
Диалог с самим собой: сохраняем все полезное
Где: в личных сообщениях
На первый взгляд, сообщение самому себе — самая бредовая функция, которую только можно представить. Однако так думают только люди, которых никогда не посещали голоса в голове.
Диалог с самим собой — чрезвычайно полезная функция, которая заменяет сразу несколько сервисов:
Виртуальный ежедневник/блокнот.
Пишите для «будущего себя» все важные напоминания, заметки и мысли. Хватит мучать друзей или любимого человека сообщениями: «Это я себе, не смотри». Даже самые заумные мемы или смешные цитаты можно отправлять из пабликов себе — и уже потом оценивать, стоит ли делиться с кем-то еще. Тем более после отправки послания у вас будет «гореть» счетчик уведомлений с одним непрочитанным сообщением — так вы точно не забудете посмотреть его попозже.
Хранилище файлов. Диалог с самим собой может быть своеобразным облачным хранилищем, причем абсолютно бесплатным и неограниченным. Туда можно закинуть файл любого формата и размера, а затем скачать его на другом устройстве. Фильм, реферат, даже winrar-архив с компьютера — все под рукой, в приложении.
Чтобы написать себе сообщение, достаточно просто вбить свое имя в поиске диалогов и найти контакт.
Ищем книги и рассказы
Где: в документах
Все мы знаем соцсеть «ВКонтакте» как сервис, где можно без проблем найти почти любой трек и легко посмотреть онлайн любимый сериал или фильм.
Однако мало кто в курсе, что через VK можно искать даже книги и другие текстовые материалы.
Что для этого нужно сделать? Просто зайти во вкладку «Документы», которая расположена в левом столбце под «Сообщениями» и «Группами». Если у вас ее почему-то нет, это легко исправить: наводите мышку на любой пункт из левого меню, а затем двигаете курсор чуть левее. Там появится шестеренка, на которую надо будет нажать. Находите в открывшемся списке пункт «Документы» и ставите напротив него галочку — готово!
Теперь заходите в те самые появившиеся «Документы», вбиваете название интересующей книги и начинаете поиск. В последнее время из-за проблем с авторскими правами некоторые произведения изымаются из соцсети, однако классические романы и рассказы можно найти вообще без проблем. Кстати, у пользователей есть возможность искать тексты в любом формате, просто указав его через пробел: тут есть и epub для iPhone и iPad, и fb2 для электронных «читалок». Да и обычные pdf с doc никто не отменял.
Используем зашифрованные звонки
Где: в личных сообщениях
Самая свежая функция из всего списка, которая стала доступна пользователям мобильных устройств лишь в апреле 2018 года. С этого времени владельцы смартфонов под управлением iOS и Android получили возможность звонить друг другу через приложение для смартфона. Однако многие о такой функции пока что даже не слышали.
По словам разработчиков, аудио и видео звонки будут полностью защищены сквозным шифрованием, поэтому ни злые хакеры, ни добрые спецслужбы доступ к вашим разговорам получить не смогут.
Чтобы пообщаться с друзьями или родственниками, нужно зайти в диалог с ними и найти в правом верхнем углу иконку с телефонной трубкой. Ну а дальше дело техники — любой активный (и не очень) пользователь смартфона разберется, ведь здесь все гораздо понятнее того же Skype.
Поиск по номеру телефона
Где: надо настроить синхронизацию контактов «Вк» с телефонной книгой
Недавно пользователи «ВКонтакте» нашли неожиданное применение старой функции, которая работала еще с 2013 года.
Речь идет об импорте контактов, благодаря которому активные юзеры соцсети могли находить своих друзей по номеру телефона.
Недавно люди поняли, что благодаря такой возможности можно не только искать друзей, но и «пробивать» через «ВКонтакте» чужие номера. Например, позвонил вам какой-нибудь очередной спамер, а вы захотели узнать, кто же это был. Для этого вам достаточно добавить номер анонима в список контактов на смартфоне, а затем синхронизировать их с приложением соцсети.
Впрочем, у этой медали две стороны: если вы можете деанонимизировать другого человека, то и вас могут раскрыть. Чтобы этого не произошло, зайдите в настройки страницы, выберите раздел «Приватность» и нажмите «Никто» в разделе «Кто может найти меня при импорте контактов по номеру». Все, теперь вас точно по номеру телефона никто не найдет.
Аналитика, чтобы знать больше о себе и друзьях
Где: если у вас более ста подписчиков, под фотографией профиля
Некоторые обыватели из «ВКонтакте» не подозревают, что у них есть довольно неплохие аналитические инструменты, позволяющие отслеживать активность на своем аккаунте.
Пользователь может узнать, кто и откуда заходит на его страницу, а также досконально проанализировать деятельность подписчиков — отлично подойдет начинающим блогерам.
Для этого нужно открыть главную страницу профиля и найти под своим аватаром небольшую иконку, напоминающую график. Нажав на нее, вы получите возможность проанализировать охват своей аудитории, пол и возраст гостей на странице, а также географию пользователей: из каких стран наблюдают за вашими новостями. Более того, на понятной диаграмме вы увидите, с каких устройств вас читают чаще — со смартфонов или компьютеров.
Если вам и этого недостаточно, можете установить расширение vkstats для десктопной версии браузера Google Chrome. Оно проанализирует все ваши личные сообщения и расскажет, с кем вы общались чаще всего, а также сколько СМС вы отправили за все время существование вашей страницы. Правда, для использования утилиты вам придется открыть расширению доступ к личной переписке — делайте это только в том случае, если не боитесь за сохранность ваших данных.
В противном случае лучше обойтись официальными функциями «ВКонтакте».
Перечеркнутый текст и пустые сообщения
Где: в личных сообщениях
Пожалуй, данные секреты пригодятся в основном тем, кто хочет подшутить над друзьями и потом долго не говорить им, как они это сделали.
Во-первых, вы можете отправить любому человеку абсолютно пустое сообщение. Если вы думаете, что для этого достаточно просто нажать пробел — вы ошибаетесь, такое послание никуда не отправится. Для пустого же сообщения нужно ввести специальный набор символов:
Отправьте этот код другу и он не поймет, что произошло и как дальше жить. Если тоже не прочитает нашу инструкцию, конечно же.
Есть и другой набор символов, благодаря которому вы сможете писать перечеркнутым текстом. Правда, перечеркнуть таким образом хотя бы 3-4 предложения займет очень много времени, тем не менее на одно слово вас точно хватит.
Чтобы буква была перечеркнута, нужно перед ней написать другой набор символов: ̶
При этом его нужно ставить перед каждой буквой без пробелов, иначе трюк не пройдет.
Вот пример: ̶П̶е̶р̶е̶ч̶е̶р̶к̶н̶у̶т̶ы̶й
Должно получиться так: ̶П̶е̶р̶е̶ч̶е̶р̶к̶н̶у̶т̶ы̶й̶
Революция и «режим СССР», если стало скучно
Где: в настройках
Старички «ВКонтакте» помнят, что в честь некоторых праздников дизайн соцсети временно менялся: некоторые элементы сайта окрашивались в другие цвета, а язык становился дореволюционным или советским. Через какое-то время, правда, все возвращалось на места, однако поменять язык можно даже сегодня.
Для этого кликаете на свой мини-аватар в правом верхнем углу главной страницы профиля. В выпадающем меню выбираете «Настройки», находите пункт «Язык» и ищите «Дореволюционный» или «Советский».
По большому счету, ничего сильно не поменяется, но первое время будет забавно, когда вместо «Сообщений» вы будете отправлять «Телеграмму», а также слушать «Магнитофон» вместо «Музыки».
Еще о Вконтакте:
Паблики «Вконтакте», на которые стоит подписаться
Вопреки мнению наших бабушек, время в социальных сетях вполне можно проводить с пользой для себя и своего кругозора. Более того, с каждым годом неуклонно возрастает аудитория всевозможных пабликов и групп, которые помогают узнать больше об истории, культуре, искусстве, политике, бизнесе и многом другом.
Современные люди хотят развиваться, жаждут новых знаний, и паблики по саморазвитию уверенно набирают популярность. Их читатели каждый день получают новую интересную информацию, не прикладывая к этому никаких усилий – достаточно просто зайти в новостную ленту социальной сети.
Не хотите отставать от образованного большинства? Предлагаем вам интересные паблики различной тематики «Вконтакте», на которые действительно стоит подписаться…
Саморазвитие
TheQuestion – большой социальный проект с умными ответами на самые разные вопросы пользователей
iSchool – самые интересные материалы для саморазвития в различных областях знаний, включая искусство, математику, географию, бизнес, историю и многое другое
Словарный запас – паблик поможет вам, изучая иностранные языки, не забыть про родной язык и каждый день запоминать по одному новому полезному слову
The Brain – собрание интересных статьей и материалов по психологии и саморазвитию
Дилетант – паблик рассказывает о самых интересных аспектах мировой истории и культуры, а для проверки знаний по различным темам на сайте проекта предлагаются занимательные тесты
Work and Travel – паблик не только о возможностях популярной международной программы, но и об интересных новостях в сфере учебы и работы за рубежом
Кто понял жизнь — работу бросил – вдохновляющий паблик с историями людей, которые путешествуют по миру, занимаются фрилансом и зарабатывают на жизнь своими мозгами
Hotcourses Russia: образование за рубежом – паблик Hotcourses.
ru позволит вам всегда оставаться в курсе последних событий в мире международного образования
Изучение языков
Учим языки – отличный паблик для полиглотов с огромным собранием материалов по изучению разных языков, учебников и словарей, которые можно скачать в формате PDF
English is Fun – разнообразные аудио- и видео-материалы паблика, учебники и пособия позволят вам изучать английский с улыбкой
Study Abroad: TOEFL/IELTS – здесь студенты находят лучшие материалы по подготовке к языковым экзаменам, делятся друг с другом опытом и полезными советами
История
History Porn – интересные исторические фотографии и очерки, за просмотром которых можно легко «зависнуть» на несколько часов
Исторические Фильмы – все лучшие художественные исторические фильмы и сериалы в одном паблике
Мгновения прошлого – история в фотографиях для всех поклонников минувших эпох
Страдающее средневековье – уникальный паблик, объединивший культуру средневековья с современным юмором и вызвавший настоящую волну интереса к Средним векам
Факультатив по истории – очень интересные авторские очерки от настоящего знатока истории Ольги Андреевой
Старинная фотография – насладитесь лицами людей давно ушедших эпох и редкими старинными карточками в уютной группе, объединяющей любителей фото-истории
Путешествия
Интересная планета – паблик объединяет почти 3 миллиона путешественников и предлагает разнообразный контент, интересный туристам
Путешествия | Интересные факты – прекрасные фотографии и занимательные факты о самых разных уголках нашей планеты
Открой планету заново | Путешествия по миру – истории путешественников, фото- и видео-контент, а также полезные советы для путешественников в обсуждениях
TRVL – самые красивые пейзажи, запечатленные в разных странах, обязательно пробудят в вас дух первооткрывателя
Бродяги Дхармы – вдохновляющий паблик о тех и для тех, кто не ограничивает свою жизнь четырьмя стенами, жаждет приключений и следует за своим сердцем
Intelligent travel – фото-блог о путешествиях с отличными подборками стильных фотографий разных городов и стран
Искусство
Другая красота – паблик с интересной подборкой фотографий утверждает: «Красота – в глазах смотрящего!»
АРТ искусство Культура – одно из первых и самых активных сообществ, посвященных искусству и культуре
Фотошкола — i love photo – все самое интересное для фотографов и просто любителей фотографического искусства
ARDOR – вдохновляющий уголок для всех почитателей визуального искусства
æsthetics – получите эстетическую инъекцию за просмотром лучших полотен, когда-либо созданных человеком
Литература
Шедевры литературы – настоящий клад для книголюбов: аудиокниги высокого качества и электронные книги, которые можно скачать в разных форматах
Аудиокниги – в многочисленных тематических разделах этого паблика вы обязательно найдете книгу по душе
Logos – загляните сюда, чтобы насладиться лучшими стихами популярных и малоизвестных поэтов разных времен
Бизнес и маркетинг
Блог, который что-то меняет – в своих статьях и заметках автор блога рассуждает о различных аспектах ведения собственного бизнеса
Smart Money|Бизнес журнал – материалы о теории и практике бизнеса, мотивирующие статьи и информация о популярных бизнес-тренингах
Бизнес портал – паблик объединят тех, кто так или иначе причастен к бизнес-сфере, публикует интересные статьи, располагает огромной подборкой видеоматериалов и полезной литературы о бизнесе, маркетинге, НЛП, лидерстве, менеджменте, саморазвитии, финансах и многом-многом другом
Стартап.
Начать с нуля и изменить мир! – все о модном понятии «стартап» и о том, как стать настоящим стартапером
The Employer | Предприниматель – здесь каждый будущий или действующий предприниматель найдет немало важной информации о бизес-стратегиях и психологии
Маркетинг и Реклама – увлекательный современный паблик с инфографиками и всевозможным контентом, который научит вас продать что угодно и кому угодно
СМИ-паблики
The Village – ежедневные интересные новости об общественной жизни и культуре
РИА Фото – актуальные события и новости через объектив фотожурналистов
Esquire – сообщество поклонников издания выдержано в стилистике известного журнала и вдохновляет уже само по себе
Известия – самые актуальные новости «Известий» освещают жизнь в России и за рубежом с 1917 года, теперь они доступны и в социальной сети
Сноб – авторские статьи на разные темы, от культуры до политики, помогут вам взглянуть на происходящее под другим углом
GQ Russia – официальная страничка прославленного журнала «GQ»
Interview Россия – о самых интересных личностях, ярких мировых событиях и современных культурно-общественных тенденциях
14 золотых правил полиглота
Онлайн-ресурсы для изучения английского
10 научных интернет-ресурсов, которые сделают вас умнее
Поиск.
Сахалин.Бизнес Справочник Найти слова:
Компании из города:
— Александровск-Сахалинский Анива Быков Вахрушев Горнозаводск Долинск Ильинский Корсаков Красногорск Курильск Макаров Невельск Ноглики Онор Оха Поронайск Северо-Курильск Смирных Томари Тымовское Углегорск Холмск Чехов Шахтерск Южно-Курильск Южно-СахалинскКомпании из раздела:
— Автосервис, автотовары Бытовое обслуживание Государство Для дома и офиса Животные, питомцы Компьютеры, интернет Красота, здоровье Культура, искусство Мебель Медицина Наука, образование, работа Недвижимость Нефть, газ Общество Одежда, обувь, аксессуары Отдых, развлечения, кафе Право Продукты питания Промышленность Реклама, полиграфия Рыбная отрасль Связь Семья, дети СМИ Строительство, ремонт Торговля Транспорт, перевозки Туризм, спорт Финансы Экстренные службы — Автоаксессуары Автоателье Автозаправочные станции Автозапчасти Автомойки Авторемонт Автостоянки Безопасность, автозвук Продажа автомобилей Технический осмотр Техобслуживание Тюнинг автомобилей Шиномонтаж Ателье, ремонт одежды Бани, сауны Дезинфекция, дератизация, дезинсекция Изготовление ключей Клининговые компании Парикмахерские Ремонт бытовой техники Ремонт обуви Ремонт часов Ритуальные услуги Свадьбы, организация торжеств Фотоуслуги Химчистки, прачечные Ювелирные, граверные мастерские Администрация города Южно-Сахалинска Архивы, статистика ГИБДД ГО и ЧС, военные учреждения Другие государственные службы ЖКХ, управляющие компании ЗАГСы Инспекции Налоговые органы Пожарная охрана Полиция, УВД Правительство Сахалинской области Прокуратуры и суды Социальная защита Таможенные услуги УИН, экспертизы Федеральные службы Бытовая техника Бытовая химия Инженерные системы Клининговые компании Книги и канцелярские товары Охранные агентства Предметы интерьера Радио и телевидение Системы безопасности Шторы, жалюзи Ветеринарные клиники, аптеки Зоомагазины Зоосалоны Клубы любителей животных Приюты, зоогостиницы Видео, музыка, игры Интернет провайдеры Интернет услуги Интернет-кафе, компьютерные клубы Компьютеры и оргтехника Обслуживание компьютеров и оргтехники Правовые базы данных Программное обеспечение Бани, сауны Косметика, парфюмерия Ногтевые студии Оптика Парикмахерские Салоны красоты Санаторно-курортные учреждения Спортивные клубы, бассейны Библиотеки Выставки и музеи Культурные центры Театры и кино Корпусная мебель Кухни Мебель — производство Мебельная фурнитура Мягкая мебель Офисная мебель Аптеки Больницы и поликлиники Ветеринарные клиники, аптеки Дезинфекция, дератизация, дезинсекция Детские больницы и поликлиники Медицинские центры Медицинское оборудование Оптика Психологическая помощь Санаторно-курортные учреждения Стоматологические клиники УИН, экспертизы Автошколы Библиотеки Высшее образование Детские сады Дополнительное образование Дошкольное образование Кадровые, рекрутинговые агентства Курсы повышения квалификации Научные организации Переводческие услуги Профессиональное образование Репетиторство, помощь в обучении Спортивные школы Учебные центры, курсы Школы Агентства недвижимости Аренда складов, производственных помещений Бизнес-центры, аренда офисов Жилищное строительство ЖКХ, управляющие компании Оценка собственности Торговые центры Юридические услуги Автозаправочные станции Нефтепродукты — торговля Нефть, газ — добыча, обслуживание Промышленное обеспечение Экология и охрана труда Общественные организации Политические организации Религиозные организации Нижнее белье Обувь Одежда Свадебные салоны Сумки, аксессуары Ювелирные изделия Аттракционы Базы отдыха Бани, сауны Бары Боулинг, бильярд Видео, музыка, игры Выставки и музеи Детские клубы Интернет-кафе, компьютерные клубы Караоке Кафе Культурные центры Мастер-классы Ночные клубы Рестораны Театры и кино Адвокатские услуги Нотариальные услуги Правовые базы данных Прокуратуры и суды Удостоверяющие центры Юридические услуги Доставка еды Кафе Мини-маркеты Напитки Продуктовые магазины Рестораны Супермаркеты Добыча и переработка рыбы Легкая промышленность Лесная промышленность Мебель — производство Обращение с отходами Пищевая промышленность Промышленное обеспечение Сельское хозяйство Спецодежда Стройматериалы — производство Угольная промышленность Экология и охрана труда Энергетика Издательства, полиграфия Наружная реклама Печати, штампы Рекламные агентства Добыча и переработка рыбы Охрана и воспроизводство морских биоресурсов Промышленное обеспечение Реализация рыбной продукции Рыбная промышленность Интернет провайдеры Почтовая связь Связь — оборудование Связь — ремонт Сотовая связь Телефонная связь Аттракционы Детские дома, интернаты Детские клубы Детские сады Детские товары Дошкольное образование Интернет-кафе, компьютерные клубы Психологическая помощь Санаторно-курортные учреждения Свадьбы, организация торжеств Спортивные клубы, бассейны Школы Издательства, полиграфия Информационные агентства Печатные издания Радио и телевидение Архитектура, проектирование Вентиляция, кондиционирование Ворота, заборы Геодезия, изыскания Дизайн интерьера ЖБИ, бетон Жилищное строительство Инженерные системы Инструменты Металлоизделия, металлопрокат Метизы, крепеж Окна, двери Отопление, водоснабжение Потолки Ремонт квартир и офисов Ремонтно-строительные организации Сантехника Строительные и отделочные материалы Строительная техника Строительное оборудование Строительство и ремонт автодорог Стройматериалы — производство Шторы, жалюзи Электромонтажные работы Электротовары Оборудование Оптовая торговля Промышленные товары Садовый и хоз.
инвентарь
Сувениры, подарки
Торговые центры
Цветы
Авиакомпании
Авиаперевозки
Грузовики, спецтехника
Железнодорожный транспорт
Железнодорожные перевозки
Курьерские службы
Морские перевозки
Пассажирские перевозки
Прокат автомобилей
Системы мониторинга транспорта
Судовое обслуживание
Такси
Таможенные услуги
Транспортные компании
Авиабилеты
Визы, представительства, консульства
Гостиницы
Охота и рыбалка
Спортивные товары
Спортивные клубы, бассейны
Туристические фирмы
Туристические клубы
Аудиторские услуги
Банки
Бухгалтерские услуги
Валюта, пункты обмена
Инвестирование, кредитование
Консалтинг
Лизинг
Микрозаймы
Налоговые органы
Оценка собственности
Страхование
Аварийно-ремонтные службы
Специальные службы
Справочные службы
Телефоны доверия
Экстренные телефоны Только с
сайтами
Работающие сегодня
Работающие по
выходным
Работающие после
18:00
Исключить
ликвидированные компании
Фармакометрическое моделирование для изучения стратегий дозирования 4F-PCC для отмены АВК у пациентов с МНО ниже 2 | Кровавые достижения
Вклад: A.
M. и М. помог разработать и спланировать исследование; A.M., M.A.T. и M.P. получил данные; и R.S., K.F., M.Y., M.A.T., A.M., M.P. и A.C. проанализировали и / или интерпретировали данные и одобрили окончательную версию рукописи перед ее отправкой.
Раскрытие информации о конфликте интересов: R.С. работал консультантом в CSL Behring, Octapharma и Portola и получил институциональное финансирование исследований от Siemens. МАТ. и А. являются сотрудниками CSL Behring. М.П. является сотрудником Certara. A.C. сообщает, что его учреждение получило финансирование исследований от его имени от Alexion, Bayer, Bioverativ, Novo Nordisk, Pfizer, Shire, Spark и Syntimmune и что он работал консультантом в Genzyme, Kedrion и Synergy. МОЙ. получил гонорары за лекции от компаний Bayer, Bristol-Myers Squibb и Daiichi-Sankyo.К.Ф. сообщает, что его учреждение получило финансирование исследований от его имени от компаний Baxalta / Shire, Bayer, Pfizer, CSL Behring, Novo Nordisk, Biogen / Bioverativ, Kaketsuken / KM Biologics, Japan Blood Products Organization и Chugai Pharmaceutical; он работал консультантом в компаниях Baxalta / Shire, Bayer, CSL Behring, Novo Nordisk, Biogen / Bioverativ, Kaketsuken / KM Biologics, Chugai Pharmaceutical, SRL Inc.
, LSI Medience, Sekisui Medical и Sysmex; и он был спикером в компаниях Baxalta / Shire, Bayer, Pfizer, CSL Behring, Novo Nordisk, Biogen / Bioverativ, Kaketsuken / KM Biologics, Chugai Pharmaceutical, Siemens, Sekisui Medical, Fujirebio Inc., Torii Parmaceutical, MSD, Sysmex, Ortho Clinical Diagnostics и Daiichi Sankyo.
Для корреспонденции: Рави Сароде, отделение патологии и внутренней медицины (гематология / онкология), Юго-западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390; электронная почта: [email protected].
Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К после венозной тромбоэмболии: систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | BMC Cardiovascular Disorders
Текущий сетевой мета-анализ сравнивает эффективность и безопасность четырех разных длительностей антикоагуляции у пациентов с ВТЭ или ТЭЛА.
С 3109 участниками в 11 РКИ и средним периодом наблюдения 33,3 месяца мы включили данные этих недавних исследований и сформировали самую большую базу данных по длительной антикоагулянтной терапии с использованием АВК. Результаты настоящего метаанализа позволили получить полезную информацию о влиянии увеличенной продолжительности антикоагулянтной терапии на клинические исходы.
Было два основных вывода. Во-первых, основные результаты нашего метаанализа заключаются в том, что более длительная (не менее 24 месяцев) терапия АВК безопасна и связана со значительным снижением общей частоты рецидивов ВТЭ по сравнению с краткосрочной терапией (3 месяца или 6 месяцев). однако риск сильного кровотечения во всех группах одинаков по сравнению друг с другом в течение всего периода наблюдения.Во-вторых, польза антикоагулянтов для предотвращения рецидивов ВТЭ была потеряна после прекращения антикоагулянтной терапии, и риск большого кровотечения временно увеличивался через 6 месяцев, при этом частота больших кровотечений снижалась в течение оставшегося периода продолжительной антикоагулянтной терапии.
Этот метаанализ подчеркивает необходимость тщательного мониторинга повышенного риска кровотечений при АВК в течение первых 6 месяцев терапии.
Установление оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии ВТЭ имеет решающее значение для балансирования рисков повторных ВТЭ и кровотечений.В соответствии с предыдущими исследованиями, оценивающими увеличенную продолжительность антикоагуляции для предотвращения рецидива ВТЭ после первого эпизода лечения, более длительная антикоагулянтная терапия АВК снизила частоту рецидивов ВТЭ примерно на 70–90%, но это преимущество частично компенсируется более высоким ежегодным риском. сильного кровотечения [11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]. VKA эффективно предотвращают рецидив тромбоза во время лечения, но они не устраняют риск рецидива ВТЭ после прекращения терапии и кровотечения, связанного с антикоагулянтами.
Основываясь на этих соображениях, Текущие рекомендации Американского колледжа грудных врачей рекомендуют антикоагулянтную терапию не менее 3 месяцев для предотвращения ранних рецидивов [3].
После этого оценка ожидаемого риска рецидива ВТЭ и кровотечения имеет жизненно важное значение для определения оптимальной продолжительности [22, 23]. У пациентов с изолированным дистальным ТГВ или преходящими факторами риска антикоагулянтную терапию можно прекратить через 3 месяца; у пациентов со злокачественными новообразованиями или беременных низкомолекулярный гепарин предпочтительнее АВК из-за снижения риска рецидивов венозной тромбоэмболии на 50% и аналогичной частоты крупных кровотечений, а также тератогенных проблем, связанных с использованием АВК во время беременности [24,25,26 ].
Однако продолжительность антикоагуляции при неспровоцированной ВТЭ остается неясной, учитывая, что продолжительное лечение всех пациентов с неспровоцированной ВТЭ неизбежно подвергнет значительную часть пациентов возрастающему риску обширного кровотечения. Поскольку примерно у 50% пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией (ВТЭ) после прекращения терапии будут развиваться новые эпизоды, этот метаанализ предполагает, что у пациентов с низким или умеренным риском кровотечений следует рассмотреть возможность бессрочного лечения.
В свете миллионов пациентов, получающих АВК, реальный рост смертности, связанный с продолжительным использованием АВК для лечения ВТЭ, может иметь серьезные последствия для общественного здравоохранения.И наоборот, широко распространенный страх перед риском продолжения использования АВК может привести к неуместному прекращению приема, что приведет к повышенному риску ишемических событий. Следовательно, было необходимо изучить влияние продолжительного лечения АВК на смертность среди ВТЭ, чтобы помочь сопоставить результаты конкретного исследования с большей частью предшествующей литературы, оценивающей продолжительность АВК.
Эффективность АВК подтверждена, в то время как риск серьезного кровотечения является фундаментальным для большинства врачей в клинической практике.Следует отметить, что побочный эффект от приема АВК в основном проявляется в ранний период приема лекарств. Однако риск кровотечения не увеличивался постоянно при продлении лечения АВК. Наш метаанализ показал, что риск сильного кровотечения при лечении антикоагулянтами АВК достиг максимума через 6 месяцев, а затем снизился.
Возможные причины следующие: 1) комплаентность пациентов к лечению могла измениться, из-за слабого избегания овощей, богатых витамином К, и частоты получения МНО, и 2) пациенты с самым высоким риском кровотечения, связанного с АВК, могли заявить, что у них было большое кровотечение в первый раз. 6 месяцев терапии, в то время как пациенты с более длительной терапией имеют более низкий риск кровотечения, связанного с АВК.
Клинические последствия
В последние годы все чаще используются пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC) по сравнению с назначением VKA для лечения ВТЭ. Однако АВК дешевый, эффективный, доступный для регулярного мониторинга и широко используемый у обычных госпитализированных пациентов, и будет оставаться основной антикоагулянтной терапией выбора в течение длительного времени в странах с низким и средним уровнем доходов, особенно для пациентов с нарушением функции печени или почек. Кроме того, не очевидно, что нужно знать о несоблюдении лекарств без мониторинга DOAC.
Соответственно, мы проводим этот систематический обзор и метаанализ, чтобы предоставить последние и надежные доказательства рандомизированных контролируемых исследований, уделяя особое внимание риску большого кровотечения при более длительной терапии АВК у пациентов с ВТЭ. Мы получили данные как об активной фазе лечения, так и о периоде наблюдения после прекращения терапии. Этот обзор поможет клиническим специалистам лучше определиться с выбором продолжительности лечения АВК.
В нашем исследовании были синтезированы и проанализированы существующие доказательства для определения оптимальной продолжительности, которая сводит к минимуму совокупный вред, причиняемый рецидивирующей ВТЭ и большим кровотечением.Выделив методологические вопросы и обобщив результаты различных исследований, наше исследование предложило полезную информацию о влиянии расширенной антикоагуляции на клинические исходы. Риск рецидива ВТЭ значительно снижался, если антикоагулянтная терапия продолжалась. Если антикоагулянтная терапия была прекращена в группе длительного лечения, риск рецидива в течение периода исследования с дополнительным наблюдением по-прежнему снижался.
Настоящий метаанализ демонстрирует, что компромисс между рецидивом ВТЭ и событиями кровотечения с более длительной АВК вызывает беспокойство и должен быть тщательно оценен при рассмотрении решения о продолжении АВК после рекомендованного периода.В текущих клинических рекомендациях рекомендуется продолжительность антикоагулянтной терапии 3–6 месяцев. Однако, согласно этому метаанализу, после того, как 6-месячный пик большого кровотечения прошел, следует рассмотреть возможность более длительной антикоагулянтной терапии, чтобы снизить риск рецидива ВТЭ. Оптимальная продолжительность может варьироваться в зависимости от различных профилей риска пациентов. В связи с этим решение о применении VKA должно уравновешивать выгоду и риск индивидуальной оценки риска.
Ограничения
В нашем исследовании есть некоторые ограничения.Основным ограничением настоящего исследования является отсутствие данных на уровне пациента, что затрудняет анализ времени до события. Во-вторых, неоднородность определений обширных кровотечений и неспровоцированных ВТЭ варьирует в разных РКИ.
Это потенциальное ограничение, которое может вызвать проблемы, с которыми придется столкнуться в этом обзоре. Нам не удалось разделить включенных пациентов на подгруппы по разной этиологии (например, пациенты с идиопатическим венозным тромбозом по сравнению с вторичным венозным тромбозом).Кроме того, в нашем обзоре не оценивались другие потенциальные конечные точки безопасности, такие как эпизоды смертельного кровотечения, поскольку связанные данные не могут быть извлечены по отдельности.
В-третьих, исследования, включенные в метаанализ, включали гетерогенные группы населения, имели разные протоколы исследований и определения конечных точек, а также сравнивали разную продолжительность АВК. Кроме того, как и любой мета-анализ, наше исследование ограничено ограничениями включенных исследований. Включенную популяцию нельзя было обобщить на этих пациентов в других типах исследований.Требуются дополнительные исследования для определения продолжительности факультативной пероральной терапии АВК.
Следует ли лечить пациентов, принимающих антагонисты витамина К, иначе? | Европейский журнал сердца
Эта редакционная статья ссылается на «Эдоксабан против варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий, ранее не имевших опыта антагонистов витамина К» † , автор M.L. O’Donoghue et al. , на странице 1470.
По сравнению с варфарином пероральные антикоагулянты, не содержащие витамина К (NOAC), по крайней мере так же хорошо предотвращают инсульт или системную эмболию, вызывают реже геморрагический инсульт и приводят к умеренному снижению смертности. 1 Таким образом, Европейское общество кардиологов рекомендовало NOAC вместо антагонистов витамина K (VKA) у большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (класс IIa, уровень доказательности A). 2 Согласно одному отчету, использование NOAC в США увеличилось до> 60% рецептов для пациентов, которым назначают пероральные антикоагулянты. 3 Однако пациенты, уже получавшие АВК, обычно не переводятся на НОАК.
4 Низкая частота перехода с VKA на NOAC связана с множеством факторов, включая предпочтения пациентов, стоимость лекарств и клинические факторы, такие как тяжелая почечная недостаточность.Существует распространенное мнение, что пациент, стабильно принимающий АВК, получит меньшую пользу от НОАК, чем пациент, ранее не получавший АВК. Остается вопрос, подтверждается ли это восприятие доказательствами.
Не только предыдущее использование АВК влияет на решения об использовании NOAC, но также и степень контроля международного нормализованного отношения (МНО) для АВК, измеряемая временем в терапевтическом диапазоне (TTR). Преобладает мнение, что переход на NOAC менее выгоден для пациентов, получающих VKA с высоким TTR.В исследовании фибрилляции предсердий клопидогрела с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE W) пациенты, которые находились в центрах с более высоким средним TTR, лучше принимали варфарин, чем клопидогрел и аспирин, чего не было в случае пациентов в центрах с низким TTR.
. 5 Хотя это открытие казалось логичным с клинической точки зрения, эта «подгруппа» определялась пострандомизационными особенностями и смешивалась с другими факторами, и поэтому ее следует интерпретировать с осторожностью.В совокупности, когда анализ в соответствии с TTR проводился в четырех крупных испытаниях, сравнивающих NOAC с варфарином, частота инсультов была ниже в центрах с высоким TTR в группе варфарина, но также и в группе NOAC, показывая, что TTR отражает больше, чем качество Лечение ВКА. В целом, эффективность лечения NOAC по сравнению с варфарином была несколько меньше в центрах с высоким TTR, хотя более низкая частота геморрагического инсульта с NOAC по сравнению с варфарином была постоянной независимо от TTR. Таким образом, несмотря на некоторую неопределенность, связанную с ограничениями анализов, оказывается, что преимущества NOAC, хотя и несколько меньше, в целом стабильны независимо от контроля INR на уровне центра.
Проблема контроля МНО также актуальна при обсуждении предшествующего лечения АВК, поскольку пациенты с историей лечения АВК имеют умеренно более высокие значения TTR, чем пациенты, не получавшие АВК в клинических испытаниях ( Таблица 1 ).
6–8
Особенности предшествующего лечения антагонистами витамина К испытаний пероральных антикоагулянтов без витамина К по сравнению с варфарином
| . | VKA-наивный . | Дабигатран, доза 110 мг (RE-LY) . | Дабигатран, доза 150 мг (RE-LY) . | Ривароксабан (РАКЕТА) . | Апиксабан (АРИСТОТЕЛЬ) . | Эдоксабан низкая доза (НАЗАД) . | Эдоксабан в высокой дозе (НАЗАД) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VKA-определение | > 62 дней до скрининга | ≥ 6 недель на скрининге | > 60 дней до скрининга | > 60 дней до скрининга | |||
| No.пациентов | Нет, да | 3011 (50%), 3004 (50%) | 3049 (50%), 3026 (50%) | 7897 (55%), 6367 (45%) | 10 401 (57%), 7800 (43%) | 12 441 (59%), 8663 (41%) | |
| Среднее (или медианное *) TTR | Нет, да | 67%, 62% | Нет / A | 71% *, 65% * | 69%, 61% | ||
. | VKA-наивный . | Дабигатран, доза 110 мг (RE-LY) . | Дабигатран, доза 150 мг (RE-LY) . | Ривароксабан (РАКЕТА) . | Апиксабан (АРИСТОТЕЛЬ) . | Эдоксабан низкая доза (НАЗАД) . | Эдоксабан в высокой дозе (НАЗАД) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VKA-определение | > 62 дней до скрининга | ≥ 6 недель на скрининге | > 60 дней до скрининга | > 60 дней до скрининга | |||
| No.пациентов | Нет, да | 3011 (50%), 3004 (50%) | 3049 (50%), 3026 (50%) | 7897 (55%), 6367 (45%) | 10 401 (57%), 7800 (43%) | 12 441 (59%), 8663 (41%) | |
| Среднее (или медианное *) TTR | Нет, да | 67%, 62% | Нет / A | 71% *, 65% * | 69%, 61% | ||
Особенности предшествующего лечения антагонистами витамина К испытаний пероральных антикоагулянтов без витамина К по сравнению сварфарин
| . | VKA-наивный . | Дабигатран, доза 110 мг (RE-LY) . | Дабигатран, доза 150 мг (RE-LY) . | Ривароксабан (РАКЕТА) . | Апиксабан (АРИСТОТЕЛЬ) . | Эдоксабан низкая доза (НАЗАД) . | Эдоксабан в высокой дозе (НАЗАД) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VKA-определение | > 62 дней до скрининга | ≥ 6 недель на скрининге | > 60 дней до скрининга | > 60 дней до скрининга | |||
| No.пациентов | Нет, да | 3011 (50%), 3004 (50%) | 3049 (50%), 3026 (50%) | 7897 (55%), 6367 (45%) | 10 401 (57%), 7800 (43%) | 12 441 (59%), 8663 (41%) | |
| Среднее (или медианное *) TTR | Нет, да | 67%, 62% | Нет / A | 71% *, 65% * | 69%, 61% | ||
. | VKA-наивный . | Дабигатран, доза 110 мг (RE-LY) . | Дабигатран, доза 150 мг (RE-LY) . | Ривароксабан (РАКЕТА) . | Апиксабан (АРИСТОТЕЛЬ) . | Эдоксабан низкая доза (НАЗАД) . | Эдоксабан в высокой дозе (НАЗАД) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VKA-определение | > 62 дней до скрининга | ≥ 6 недель на скрининге | > 60 дней до скрининга | > 60 дней до скрининга | |||
| No.пациентов | Нет, да | 3011 (50%), 3004 (50%) | 3049 (50%), 3026 (50%) | 7897 (55%), 6367 (45%) | 10 401 (57%), 7800 (43%) | 12 441 (59%), 8663 (41%) | |
| Среднее (или медианное *) TTR | Нет, да | 67%, 62% | Нет / A | 71% *, 65% * | 69%, 61% | ||
В этом выпуске журнала О’Донохью и др.
. описать результаты сравнения эдоксабана с варфарином у опытных и наивных пациентов с АВК из исследования Эффективная антикоагулянтная терапия с фактором Ха следующего поколения при фибрилляции предсердий-тромболизис при инфаркте миокарда 48 (ENGAGE AF) в соответствии с предыдущим применением АВК. 9 В исследовании ENGAGE AF было рандомизировано 21 105 пациентов, получавших варфарин, высокие дозы эдоксабана или низкие дозы эдоксабана. 10 Пациенты, получавшие АВК в течение> 60 дней до включения в исследование, считались имеющими АВК, и 94% этих пациентов принимали АВК на момент рандомизации.
Пациенты, которые в анамнезе принимали АВК, имели более высокий профиль риска инсульта, чем пациенты, ранее не принимавшие АВК, с большим количеством пациентов в возрасте ≥ 75 лет (42% против 38%), перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (29% против27%), сахарный диабет (38% против 33%) и оценка CHADS 2 > 3 (23% против 22%). Были и другие отличия.
Пациенты в определенных географических регионах, таких как Северная Америка и Западная Европа, имели гораздо больше шансов получить АВК, тогда как пациенты, ранее не получавшие АВК, чаще принимали аспирин (42% против 21%) на исходном уровне и через 1 год. последующее наблюдение (27% против 19%). Медиана TTR была выше у пациентов, ранее принимавших АВК (71% против 65%, P <0,001), и эта разница сохранялась в течение 3-летнего курса исследования.
В рамках ENGAGE AF эффективность эдоксабана по сравнению с варфарином различалась в зависимости от предшествующего применения АВК. Снижение инсульта или системной эмболии при каждой дозе эдоксабана по сравнению с варфарином было больше у пациентов, ранее не получавших VKA, чем у пациентов, получавших VKA, при взаимодействии P — значения 0,019 для низкой дозы и 0,028 для высокой. Сосредоточившись на высокой дозе, которая была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), соотношение рисков для эффекта эдоксабана при инсульте и системной эмболии было равно 0.
71 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,56–0,90] для пациентов, ранее не получавших АВК, и 1,01 (95% ДИ 0,82–1,24) для пациентов, ранее не получавших АВК. В отношении других важных исходов, таких как сильное кровотечение и внутричерепное кровоизлияние, преимущества эдоксабана были одинаковыми у пациентов с предшествующим применением АВК и без него.
Как врач должен интерпретировать эти результаты? Учитывая известные проблемы при начале АВК (даже в большей степени, чем в клинических испытаниях, где протоколы предписывают строгую раннюю корректировку дозы варфарина) и большую пользу, наблюдаемую в популяции, не получавшей АВК, следует ли учитывать предшествующее использование АВК при принятии решения относительно стоит ли использовать эдоксабан? Хотя было бы разумно принять это во внимание, это не должно быть важным фактором при принятии решения по следующим причинам.
Во-первых, предыдущее использование АВК определяет различия, выходящие за рамки фармакологического действия самих АВК.
Например, пациенты, ранее принимавшие АВК, с большей вероятностью были из Западной Европы. Мы должны с осторожностью относить различие в лечебном эффекте исключительно к предшествующему использованию АВК, когда эффекты могут быть частично маркером других характеристик, которые ответственны. Во-вторых, если разница в лечебном эффекте связана с предотвращением ранних обязательств начала АВК, можно было бы ожидать большей пользы от эдоксабана только на раннем периоде исследования, но этого не произошло, с более сильным лечебным эффектом, распределенным между 2.8 лет суда. В-третьих, результаты подгруппы — даже статистически значимые — часто являются результатом игры случая. Один из способов оценить, может ли это быть так, — это поискать последовательность или ее отсутствие в других связанных испытаниях NOAC по сравнению с варфарином.
Характеристики предыдущего использования VKA в этих испытаниях показаны в Таблице 1 . Рисунок 1 показывает, что частота инсульта была выше среди пациентов, ранее не получавших АВК, независимо от лечения NOAC или варфарином, ROCKET-AF и ARISTOTLE, но не RE-LY или ENGAGE AF.
Не существует последовательной модели различного эффекта лечения NOAC по сравнению с варфарином в исследованиях в отношении инсульта или системной эмболии и внутричерепного кровотечения, как показано на рис. , рис. 1, . Метаанализ (с использованием модели случайных эффектов; , рис. 1, ) данных показывает отсутствие связи между статусом АВК и эффектом лечения на инсульт или системную эмболию (взаимодействие, не полученное АВК, и взаимодействие, полученное при АВК P -значение = 0,65 ). Таким образом, обнаружение ENGAGE AF существенно различающегося эффекта лечения инсульта и системной эмболии в соответствии с предыдущим использованием АВК не имеет внешней согласованности, что должно заставить нас скептически относиться к этому открытию с серьезными клиническими последствиями.Поскольку частота инсульта и системной эмболии выше среди пациентов, получавших АВК, которые ранее не получали АВК, абсолютное преимущество, даже при аналогичном снижении относительного риска, было бы больше в этой популяции.
Рисунок 1
Лесной график отношений рисков для инсульта или системной эмболии и внутричерепного кровоизлияния в зависимости от статуса АВК (только для иллюстративных целей; без прямого сравнения).
Рисунок 1
Лесной график отношения рисков для инсульта или системной эмболии и внутричерепного кровоизлияния в зависимости от статуса АВК (только для иллюстративных целей; без прямого сравнения).
Часто возникает вопрос, получат ли пациенты, стабильные на АВК, важные преимущества от перехода на НОАК. С текущим отчетом ENGAGE AF у нас теперь есть анализы в соответствии с предыдущим использованием АВК и в соответствии с центральным контролем МНО для каждого из четырех крупных исследований. В совокупности у нас нет убедительных или последовательных доказательств того, что лечебные эффекты NOAC значительно различаются у пациентов, которые получали (по сравнению с теми, кто не принимал) АВК в прошлом, или в центрах в соответствии с контролем INR.Точно так же данные испытаний не подтверждают существенно большую пользу NOAC для пациентов, у которых АВК «потерпели неудачу» из-за возникновения клинических событий или плохого контроля МНО.
С другой стороны, у пациентов, которые не принимали пероральные антикоагулянты, абсолютная польза от NOAC может быть несколько больше. В конце концов, мы остаемся с необходимостью принимать решения относительно антикоагуляции на индивидуальной основе, учитывая доказанные клинические преимущества NOAC по сравнению с варфарином в контексте стоимости и предпочтений пациентов.
Конфликт интересов: S.D.P. сообщает о скромной исследовательской поддержке со стороны Astra Zeneca, Gilead и Boston Scientific; и скромный Консультативный совет от Janssen Pharmaceuticals. C.B.G. сообщает о грантах на исследования от Armetheon, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb / Pfizer, Bayer, Daiichi Sankyo, Janssen, GlaxoSmithKline, Medtronic Foundation и The Medicines Company; гонорары за консультационные услуги от компаний AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb / Pfizer, Daiichi Sankyo, Gilead, GlaxoSmithKline, Hoffman-La Roche, Janssen, Lilly и The Medicines Company.
Полное раскрытие информации доступно по адресу https://www.dcri.org/about-us/conflict-of-interest.
Список литературы
1.
Сравнение эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий: метаанализ рандомизированных исследований
.Ланцет
2014
;383
:955
—962
,2.
Специальное обновление 2012 г. Рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий: обновление Рекомендаций ESC 2010 г. по лечению фибрилляции предсердий
.Разработано при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма. Eur Heart J
2012
;33
:2719
—2747
,3.
Модели начала приема пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий — качество и стоимость
.Am J Med
2014
;127
:1075
—1082
,4.
Прогнозирование и лечение пациентов с фибрилляцией предсердий европейскими кардиологами: годичное наблюдение в рамках программы исследований EURObservational — пилотная фаза общего реестра мерцательной аритмии (пилотный регистр EORP-AF)
.
Eur Heart J
2014
;35
:3365
—3376
,5.
Преимущество перорального антикоагулянта перед антитромбоцитарной терапией при фибрилляции предсердий зависит от качества международного нормализованного контроля соотношения, достигнутого центрами и странами, измеренного по времени в терапевтическом диапазоне
.Тираж
2008
;118
:2029
—2037
,6.
Апиксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий в соответствии с предыдущим применением варфарина: результаты исследования Апиксабана для уменьшения инсульта и других тромбоэмболических событий в исследовании фибрилляции предсердий
.Am Heart J
2013
;166
:549
—558
,7.
Клинические результаты ривароксабана у пациентов, перешедших с терапии антагонистами витамина К: анализ подгрупп рандомизированного исследования
.Ann Intern Med
2013
;158
:861
—868
,8Руководящий комитет и следователи
.
Дабигатран и варфарин в когортах пациентов с фибрилляцией предсердий, не принимавших антагонистов витамина К, и опытных лиц с фибрилляцией предсердий
.Тираж
2010
;122
:2246
—2253
,9.
Эдоксабан по сравнению с варфарином в составе антагониста витамина К опытные и наивные пациенты с фибрилляцией предсердий
.Eur Heart J
2015
;36
:1470
—1477
.10,
ENGAGE AF-TIMI 48 следователей
.Эдоксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий
.N Engl J Med
2013
;369
:2093
—2104
.Заметки автора
Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2015. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].
Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с антагонистами витамина К у пациентов с фибрилляцией предсердий и раком метаанализ
Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K et al (2014) Всемирная эпидемиология фибрилляции предсердий: исследование глобального бремени болезней 2010. Тираж 129 (08): 837–847
Статья Google Scholar
Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al (2012) Целенаправленное обновление рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий: обновление рекомендаций ESC 2010 по лечению фибрилляции предсердий. Eur Heart J 33: 2719–2747
Статья Google Scholar
Hu WS, Lin CL (2018) Влияние фибрилляции предсердий на развитие ишемического инсульта у онкологических больных, классифицированных по шкале CHA2DS2-VASc — общенациональное когортное исследование. Oncotarget 9: 7623–7630
Артикул Google Scholar
Melloni C, Shrader P, Carver J et al (2017) Ведение и исходы пациентов с фибрилляцией предсердий и раком в анамнезе: регистр ORBIT-AF.
Результаты Eur Heart J Qual Care Clin 3: 192–197
Статья Google Scholar
Фармакис Д., Париссис Дж., Филиппатос Г. (2014) Взгляд в онкокардиологию: фибрилляция предсердий при раке. J Am Coll Cardiol 63: 945–953
Статья Google Scholar
Piazza G (2013) Венозная тромбоэмболия и рак. Тираж 128: 2614–2618
Статья Google Scholar
Аронсон Д., Бреннер Б. (2018) Артериальный тромбоз и рак. Thromb Res 164 (1): S23 – S28
CAS Статья Google Scholar
Kamphuisen PW, Beyer-Wesyendorf J (2014) Осложнения кровотечений во время лечения антикоагулянтами у больных раком. Тромб Res 133 (2): S49-55
CAS Статья Google Scholar
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S.
et al (2009) Руководящий комитет и следователи RE-LY. Дабигатран по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med 361 (12): 1139–1151
CAS Статья Google Scholar
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al (2011) Исследователи ROCKET AF. Ривароксабан по сравнению с варфарином при неклапанной фибрилляции предсердий. N Engl J Med 365 (10): 883–891
CAS Статья Google Scholar
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al (2011) Комитеты и следователи ARISTOTLE. Апиксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med 365 (11): 981–992
CAS Статья Google Scholar
Джульяно Р.П., Руфф К.Т., Браунвальд Э. и др. (2013) ПРИНИМАЙТЕ 48 исследователей AF-TIMI. Эдоксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий.
N Engl J Med 369 (22): 2093–2104
CAS Статья Google Scholar
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al (2016) Рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий, разработанные в сотрудничестве с EACTS. Europace 18 (11): 1609–1678
Артикул Google Scholar
Chen ST, Hellkamp AS, Becker RC, Berkowitz SD, Breithardt G, Fox K, Hacke W, Halperin JL, Hankey GJ, Mahaffey KW, Nessel CC, Piccini JP, Singer DE, Patel MR, Melloni C (2019) Эффективность и Безопасность ривароксабана по сравнению с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и раком в анамнезе: наблюдения ROCKET AF. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 5: 145–152
Статья Google Scholar
Fanola CL, Ruff CT, Murphy SA, Jin J, Duggal A, Babilonia NA, Sritara P, Mercuri MF, Kamphuisen PW, Antman EM, Braunwald E, Giugliano RP (2018) Эффективность и безопасность эдоксабана в Пациенты с активным злокачественным новообразованием и фибрилляцией предсердий: анализ исследования ENGAGE AF-TIMI 48.
J Am Heart Assoc 7: e008987. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.008987
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Melloni C, Dunning A, Granger CB, Thomas L, Khouri MG, Garcia DA, Hylek EM, Hanna M, Wallentin L, Gersh BJ, Douglas PS, Alexander JH, Lopes RD (2017) Эффективность и безопасность апиксабана по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и раком в анамнезе: выводы исследования ARISTOTLE.Am J Med 130: 1440–1448
CAS Статья Google Scholar
Flack KF, Desai J, Kolb JM, Chatterjee P, Wallentin LC, Ezekowitz M, Yusuf S, Connolly S, Reilly P, Brueckmann M, Ilgenfritz J, Aisenberg J (2017) Часто возникают серьезные желудочно-кишечные кровотечения. в результате скрытого злокачественного новообразования у пациентов, получающих варфарин или дабигатран для предотвращения инсульта и системной эмболии от фибрилляции предсердий.
Clin Gastroenterol Hepatol 15: 682–690
Статья Google Scholar
Shah S, Norby FL, Datta YH, Lutsey PL, MacLehose RF, Chen LY, Alonso A (2018) Сравнительная эффективность пероральных антикоагулянтов прямого действия и варфарина у пациентов с раком и фибрилляцией предсердий. Blood Adv 2: 200–209
CAS Статья Google Scholar
Kim K, Lee Y, Kim T, Uhm J, Pak H, Lee M, Joung B (2018) Эффект пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина K, у пациентов с фибрилляцией предсердий с недавно диагностированным раком.Корейский Circ J 48: 406
CAS Статья Google Scholar
Ording AG, Horváth-Puhó E, Adelborg K, Pedersen L, Prandoni P, Sørensen HT (2017) Тромбоэмболические и кровотечения во время пероральной антикоагулянтной терапии у онкологических больных с фибрилляцией предсердий: население Дании по всей стране на основе когортного исследования.
Cancer Med 6 (06): 1165–1172
CAS Статья Google Scholar
Sawant AC, Kumar A, Mccray W et al (2019) Превосходная безопасность пероральных антикоагулянтов прямого действия по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и основным раком: исследование национальной базы данных по делам ветеранов. J Geriatr Cardiol 16 (9): 706–709. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2019.09.006
Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Wu VC, Wang CL, Huang YT et al (2020) Новый пероральный антикоагулянт по сравнению с варфарином у онкологических больных с фибрилляцией предсердий: 8-летнее популяционное когортное исследование.J Рак 11 (1): 92–99. https://doi.org/10.7150/jca.36468
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar
Ясуи Т., Сиояма В.
, Обоши М., Ока Т., Фудзита М. (2019) Пероральные антикоагулянты у японских пациентов с фибрилляцией предсердий и активным раком. Intern Med 58 (13): 1845–1849
Статья Google Scholar
Knobloch K, Yoon U, Vogt PM (2011) Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) Заявление и предвзятость публикации.J Craniomaxillofac Surg 39: 91–92
Артикул Google Scholar
Schulman S, Kearon C (2005) Подкомитет по контролю антикоагуляции Научного комитета и комитета по стандартизации Международного общества по тромбозу и гемостазу. Определение большого кровотечения при клинических исследованиях антигемостатических лекарственных средств у нехирургических пациентов. J Thromb Haemost 3: 692–694
CAS Статья Google Scholar
Wells GA, Shea B, O CONNELL D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P.
Ньюкаслская оттавская шкала (NOS) для оценки качества нерандомизированных исследований в метаанализах. 2014. Доступно по адресу: https://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp. По состоянию на 25 февраля 2019 г.
Laube ES, Yu A, Gupta D et al (2017) Ривароксабан для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и активным раком. Am J Cardiol 120 (02): 213–217
CAS Статья Google Scholar
Raskob GE, van Es N, Verhamme P et al (2018) Edoxaban для лечения связанной с раком венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 378: 615–624
CAS Статья Google Scholar
Young AM, Marshall A, Thirlwall J et al (2018) Сравнение перорального ингибитора фактора Ха с низкомолекулярным гепарином у больных раком с венозной тромбоэмболией: результаты рандомизированного исследования (SELECT-D). J Clin Oncol 36: 2017–2023
CAS Статья Google Scholar
Farge D, Frere C, Connors JM et al (2019) 2019 Международные клинические практические рекомендации по лечению и профилактике венозной тромбоэмболии у онкологических больных. Ланцет Онкол 20 (10): e566 – e581
Артикул Google Scholar
Kraaijpoel N, Carrier M (2019) Как я лечу связанную с раком венозную тромбоэмболию. Кровь 133 (4): 291–298
CAS Статья Google Scholar
Agnelli G, Becattini C, Meyer G et al (2020) Апиксабан для лечения венозной тромбоэмболии, связанной с раком. N Engl J Med 382 (17): 1599–1607
CAS Статья Google Scholar
McBane RD II, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG et al (2020) Апиксабан и далтепарин при активной венозной тромбоэмболии, связанной со злокачественными новообразованиями: исследование ADAM VTE. Тромб Хемост 18: 411–421
CAS Статья Google Scholar
Deng Y, Tong Y, Deng Y, Zou L, Li S, Chen H (2019) Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина K, по сравнению с варфарином у пациентов с раком и фибрилляцией предсердий: систематический обзор и метаанализ. J Am Heart Assoc 8 (14): e012540
CAS Статья Google Scholar
Lee YJ, Park JK, Uhm JS et al (2016) Риск кровотечения и основные побочные эффекты у онкологических больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию. Int J Cardiol 203: 372–378
Статья Google Scholar
Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J et al (2020) Прямые пероральные антикоагулянты для лечения острой венозной тромбоэмболии, связанной с раком: систематический обзор и метаанализ. Thromb Haemost 120 (7): 1128–1136
Артикул Google Scholar
Лаваль С., Мариани М.В., Феделе Ф.
(2020) Ингибиторы фактора Ха в профилактике связанной с раком венозной тромбоэмболии: уроки, извлеченные из клинических испытаний. Будущее Онкол.https://doi.org/10.2217/fon-2020-0696
Статья PubMed Google Scholar
Регулярное использование АВК до COVID-19 связано с более низкой 7-дневной выживаемостью у госпитализированных ослабленных пожилых пациентов с COVID-19: когортное исследование GERIA-COVID. | Питательные вещества; 13 (1) 2020 24 декабря
РЕФЕРАТ
ИСТОРИЯ:
Концентрации витамина К обратно пропорциональны клинической тяжести COVID-19.Целью этого когортного исследования было определить, было ли регулярное употребление антагониста витамина К (VKA) до COVID-19 связано с краткосрочной смертностью у ослабленных пожилых людей, госпитализированных по поводу COVID-19.
МЕТОДЫ:
Были включены 82 пациента, последовательно госпитализированных по поводу COVID-19 в гериатрическое отделение неотложной помощи. Связь регулярного использования АВК до COVID-19 с выживаемостью после 7 дней COVID-19 была изучена с использованием взвешенной по шкале склонности модели пропорциональных рисков Кокса с учетом возраста, пола, тяжелого недоедания, сахарного диабета, гипертонии и т. Д. перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, перенесенный инсульт и / или преходящая ишемическая атака, оценка CHA2DS2-VASc, оценка HAS-BLED и рСКФ.РЕЗУЛЬТАТЫ:
Среди 82 пациентов (средний возраст ± стандартное отклонение 88,8 ± 4,5 года; 48% женщины) 73 пережили COVID-19 на 7-й день, а 9 умерли. На исходном уровне не было различий между группами, несмотря на тенденцию к более частому использованию АВК у тех, кто не выжил на 7-й день (33,3% против 8,2%, p = 0,056). Принимая во внимание «отсутствие АВК» в качестве эталона (отношение рисков (HR) = 1), HR для 7-дневной смертности у тех, кто регулярно использовал АВК, составил 5,68 [95% ДИ 1,17; 27,53].
Соответственно, пациенты с COVID-19, регулярно использующие АВК, имели более короткое время выживания, чем другие (p = 0.031).ВЫВОДЫ:
Регулярное употребление АВК было связано с увеличением смертности на 7-й день у госпитализированных ослабленных пожилых пациентов с COVID-19.| Варфарин | Антагонист витамина К, используемый для лечения венозной тромбоэмболии, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболии с заменой сердечного клапана и тромбоэмболии после инфаркта миокарда. |
| Дикумарол | Для снижения свертываемости крови. Часто используется вместе с гепарином для лечения тромбоза глубоких вен. |
| Фениндион | Для лечения тромбоэмболии легочной артерии, кардиомиопатии, фибрилляции и трепетания предсердий, церебральной эмболии, тромбоза стен и тромбофилов. Также используется для профилактики антикоагулянтами. |
| Фенпрокумон | Используется для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний, включая венозный тромбоз, тромбоэмболию и тромбоэмболию легочной артерии, а также для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий… |
| Аценокумарол | Антикоагулянтный препарат, используемый для профилактики тромбоэмболических заболеваний при инфаркте и транзиторных ишемических атаках, а также для лечения тромбоза глубоких вен и инфаркта миокарда. |
| Этилбискумацетат | Этилбискумацетат — это курмарин, который используется в качестве антикоагулянта. Он действует аналогично варфарину. (From Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 30th ed, p226) |
| Fluindione | Флуиндион исследуется для лечения венозного тромбоза, легочной эмболии, постоянной фибрилляции предсердий и антикоагулянтной терапии продолжительностью не менее 12- месячный Superior. Флуиндион был исследован на … |
| Клориндион | Клориндион является антагонистом витамина К, который может быть полезен для снижения уровня протромбина у людей. |
| Дифенадион | Без аннотации |
| Тиокломарол | Без аннотации |
| 4-гидроксикумарин | Недоступно |
| (R) -варфарин (R) -варфарин рацемической смеси двух активных энантиомеров — R- и S-форм, каждый из которых выводится разными путями.S-варфарин в 2-5 раз более эффективен, чем R-изомер в … | |
| (S) -Варфарин | Варфарин состоит из рацемической смеси двух активных энантиомеров — R- и S-форм — каждый из которых очищается разными путями. S-варфарин в 2-5 раз более эффективен, чем R-изомер в … |
| Кумарин | Недоступно |
VKAs Лучше защитить пациентов с заменой аортального клапана
Исследование было опубликовано в июне 2019 JACC: Сердечно-сосудистые вмешательства.
Дэвид Йокчайм, доктор медицинских наук, ведущий автор, и его коллеги решили изучить NOAC по сравнению с VKA, потому что, хотя NOAC превосходят VKA при неклапанной фибрилляции предсердий (AF), их сравнительная эффективность среди пациентов, перенесших TAVR, изучается, он пишет. Йокхайм — профессор Университета Людвига-Максимилиана в Мюнхене, Германия. В исследование реестра было включено 962 последовательных пациента, которые прошли TAVR в четырех европейских центрах и были выписаны либо из NOAC, либо из VKA.Баллонный клапан использовался в 62,7% случаев.
Комбинированная частота смертности от всех причин, инфаркта миокарда и любого цереброваскулярного события, измеренная через год после TAVR, составила 21,2% для NOAC по сравнению с 15% для VKA.
Однако годовая частота кровотечений любого кровотечения и смертность от всех причин были сопоставимы между группами NOAC (33,9%) и VKA (34,1%).
Подробнее: Пациенты с фибрилляцией предсердий часто переоценивают риск инсульта и кровотечения
«Хроническое использование как NOAC, так и VKA среди пациентов, нуждающихся в OAC после TAVR, сопоставимо с точки зрения однолетнего риска кровотечения. Более высокая частота ишемических событий, наблюдаемая при применении NOAC, должна быть оценена в крупных рандомизированных исследованиях », — пишет Йокчайм.
Однако авторы редакционной статьи, сопровождающей исследование, говорят, что повышенный риск ишемических событий имел «пограничную статистическую значимость».
«Хотя авторы связывают повышенный риск тромботических осложнений с NOAC с его меньшей степенью антикоагулянтного эффекта по сравнению с VKA, это не привело к увеличению кровотечения», — пишет Доминик Дж.Ангиолилло, доктор медицинских наук, профессор Медицинского колледжа Университета Флориды в Джексонвилле.
Тем не менее, он добавляет, что результаты этого исследования, наряду с другим небольшим исследованием, должны быть «серьезно рассмотрены».
«Несмотря на подтверждающие данные, связанные с использованием NOAC у пациентов с фибрилляцией предсердий, в том числе среди тех, кто подвергается другим интервенционным процедурам, таким как коронарное стентирование, на сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что их следует предпочесть АВК после ТАВР.