Как написать девушке в вк 13 лет: «Как начать общение с девушкой в вконтакте?» – Яндекс.Кью

5 способов уговорить девушку на секс в авто :: Autonews

5 способов уговорить девушку на секс в авто

По данным опроса, например, англичан, целых 60% опрошенных имели опыт занятия сексом в автомобиле, а 10% признали, что автомобиль в этот интимный момент еще и двигался. В общем, автомобильным сексом занимались почти все, кто вообще им занимается, и обсуждать тут нечего. Возникает вопрос, где все эти отважные люди ищут себе партнеров для автомобильной акробатики, ведь попутно все время обсуждается и тема о возможных травмах. Кроме синяков, ушибов и других увечий, в автомобиле можно получить и переломы и растяжения, не говоря уже о сильной психологической травме. Так вот, мало кто из слабого пола вообще согласен на секс в автомобиле. Занятие это в какой-то степени рискованное, да и соединение двух самых зажигательных мужских увлечений: автомобиль и секс одновременно – слишком большая роскошь для простого мужчины. Поэтому тем, кто не может обойтись без сильных впечатлений, предлагается уговорить любую девушку взойти на четырехколесное ложе следующими способами.

Самое подходящее и романтичное место для занятий сексом в автомобиле – это кинотеатр под открытым небом, где просмотр фильма происходит в собственном авто. Эта атмосфера как нельзя лучше способствует озорным мыслям. Преимущество такого кино еще и в том, что билет туда стоит значительно дешевле, чем в обычный кинотеатр. Наверно, не стоит объяснять, что идти смотреть надо не “Чужой против Хищника”, а что-то максимально воздушное, глупое и сладкое. Другой вариант – это психологический триллер с сексуальным маньяком: изысканная девушка точно оценит. На данный момент в Москве таких кинотеатров как минимум два: на Осташковском шоссе и в Крылатском.

При девушке, чья реакция на любое недвусмысленное предложение – это оторопь и стеснение, можно несколько раз вскользь упомянуть о том, “как это было здорово в последний раз в машине”. Скорее всего, девушка зафырчит и опустит глазки, но фундамент заложен! Бедная страдалица перемоет с подругами вам кости, перечитает все журналы и в конце концов решит, что она на самом деле “та еще авантюристка и даст прикурить кому хочешь”. Ваша задача – не сильно удивляться пылкой страсти и быть готовым свернуть на безлюдную улицу.

Существенное разнообразие в сексуальную жизнь вносит поездка на загородный фестиваль, в поход или путешествие в другой город. При условии, что в автомобиле передвигаются двое и ничего кроме автомобиля не может служить укрытием на ночь, все, как правило, случается само собой. Юной девушке особенно романтичным покажется пробуждение: стекла авто будут запотевшими, а на них чуть видны отпечатки рук, как в незабываемом фильме “Титаник”.

Конечно же, самый банальный способ, о котором мало кто думает, – это ролевые игры с использованием автомобиля в качестве “реквизита”. Возможные сценарии: “Случайная попутчица”, “Проститутка и клиент”, “Привал дальнобойщика”, “Внезапная поломка”, а там уже недалеко до “Встречи на сеновале”, “Страстной медсестры” и т. д.

Последний способ припасен для любительниц экстремальных приключений и острых ощущений. Вам лишь нужно обеспечить, чтобы на загородной трассе в машине “вдруг” кончился бензин, место оказалось безлюдным и немного романтичным, деньги “забыты” в другом бумажнике, а ключи от дома до этого “якобы” провалились в шахту лифта. В общем, весьма вероятно, что девушка, решив согреться, припадет к груди своего спутника, а может, и нет. Хорошо бы, чтобы в багажнике на всякий случай лежала канистра с бензином, тот самый бумажник с деньгами и ключи от дома, иначе сексуальный вечер действительно превратится в экстремальное приключение…

Исследование аудитории Instagram: сервисом пользуется каждый десятый в России, большинство — женщины

Согласно данным нового исследования о пользователях Instagram в России, сервисом для обмена фотографиями и видеозаписями пользуются около 10% россиян, то есть 14,4 млн человек из всего населения в 146,5 млн. Исследование, проведенное основе данных Facebook Ads Данилом и Антоном Салюковыми, основателями компании Insense, есть в распоряжении Forbes.

Как утверждают авторы, сам Instagram уже долгое время не предоставлял подробной статистики по своим пользователям в отдельных странах. Лишь ​в апреле Instagram впервые озвучил официальную оценку числа своих российских пользователей. Таким образом, в марте аудитория этого сервиса в России составила 22 млн человек в месяц, рассказал региональный директор Facebook в Центральной и Восточной Европе Роберт Беднарски.

Согласно результатам исследования, максимальное по России количество пользователей Instagram сосредоточено в Москве —  каждый четвертый житель столицы имеет аккаунт в этой социальной сети. В Санкт-Петербурге — каждый пятый. Совокупно в российских городах-миллионниках проживает около 22,5% населения и сосредоточено почти 52% от общего количества всех пользователей Instagram в России, говорится в докладе.

Реклама на Forbes

Insense

Почти 60% пользователей в Instagram — женщины, а 40% — мужчины. Возрастные характеристики следующие: «любимая маркетологами» аудитория в возрасте 18-34 лет составляет почти 67% всех пользователей российского Instagram. Подростки 13-17 лет менее активно пользуются сервисом, их доля составляет 12,3%, причем представительниц женского пола здесь тоже большинство (почти 67%). Однако по мере увеличения возраста мужчины активнее подключаются к социальной сети: так, в возрастной группе 25-34 года, где максимальная доля пользователей мужского пола, уже более 41%.

Читайте также: Индустрия развлечений: как заработать на том, на что другие тратят? и В Facebook за кроссовками: когда социальная коммерция войдет в жизнь?

Android или iOs

Исследователи отмечают, что подросткам (13-17 лет) родители предпочитают покупать технику на базе ОС Android — таких пользователей среди молодых людей более 60%. Если смотреть операционные системы по всем возрастным группам, то здесь пользователей Android — почти 52%. Пользователей iOs — около 36%. Примечательно, что 12,32% владеют техникой как на iOs, так и Android. Таким образом, каждый 10-й пользователь имеет дополнительное устройство на другой операционной системе.

При этом единственным городом, где среди пользователей Instagram, доминируют поклонники техники от Apple (44,11%), является Москва, отмечают авторы исследования.

Методология

Данил Салюков пояснил Forbes, что обычно аналитики используют сервисы для сканирования других социальных сетей (к примеру, «ВКонтакте»), поочередно изучая в профилях ссылки на Instagram, затем анализируют пол, возраст и город, таким образом, «получая огромную базу данных аккаунтов Instagram, дополненную социально-демографическими данными». «Но есть погрешность – не все пользователи совместили профиль в Instagram и с другой социальной сетью», — подчеркивает он. Именно поэтому в рамках своего исследования в Insense собирали данные лишь в самом сервисе, и в Facebook (Facebook купил Instagram за $1 млрд в 2012 году).

«Вначале мы выделили города-миллионики (15 городов России), далее по каждому городу разбили аудиторию по основным возрастным группам — 13-17 (Facebook не позволяет разместить рекламу для лиц, моложе 13 лет), 18-24, 25-34, 35-54 и старше 55.

После этого мы проанализировали данные по полу и по операционной системе их устройств (Android/iOs). После этого все значения суммировали», — поясняется в сообщении Insense. Затем, чтобы подсчет был корректным, авторы работы исключили города-миллионники из общей базы и повторили все шаги по предыдущему алгоритму. Полученные значения просуммировали.

«Нас интересовало количество пользователей Instagram, именно живущих в крупнейших городах России, соотношение мужчин и женщин, а также с каких устройств они выходят в социальную сеть», — объясняют авторы работы. Антон Салюков уточняет, что ее результаты ориентированы «на рекламщиков, а также владельцев бизнесов, которые не понимают, для чего им Instagram». Выводы в большей степени заинтересуют маркетологов, которым требуется понять возраст аудитории, где она сосредоточена и, если разрабатывать мобильное приложение, то на какой операционной системе стоит сделать упор, замечает он.

Читайте также: По следам миллиардеров. Какие акции покупать после публикации списка Forbes

Сайт Федерации гандбола России / Федерация гандбола России

ОПЛАТА С ПОМОЩЬЮ КРЕДИТНОЙ КАРТЫ

Оплата происходит через авторизационный сервер Процессингового центра Банка с использованием Банковских кредитных карт следующих платежных систем:

• VISA International
• MasterCard Worldwide

Описание процесса передачи данных

Для осуществления платежа Вам потребуется сообщить данные Вашей пластиковой карты. Передача этих сведений производится с соблюдением всех необходимых мер безопасности. Данные будут сообщены только на авторизационный сервер Банка по защищенному каналу (протокол TLS). Информация передается в зашифрованном виде и сохраняется только на специализированном сервере платежной системы.

Описание процессa оплаты

После выбора товара в нашем магазине в официальной группе Федерации гандбола России в социальной сети ВКонтакте (ссылка на магазин - https://vk. com/market-78351899), Вы должны будете нажать на кнопку «Написать продавцу» и указать в сообщении наименование и количество товара, который Вы хотите купить. Администратор группы свяжется с Вами для уточнения заказа и условий доставки, после чего Вам будет отправлена ссылка на страницу авторизационного сервера, где Вам будет предложено ввести данные пластиковой карты, инициировать ее авторизацию.

ДОСТАВКА

Доставка по территории Российской Федерации осуществляет ФГУП Почта России. Выбор способа доставки и расчет ее стоимости можно произвести на сайте https://pochta.ru/parcels. После согласования стоимости доставки и оплаты товара, Вам будет отправлен треккинг-номер для отслеживания.

ИЗМЕНЕНИЕ / ОТМЕНА ЗАКАЗА / ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

У Вас есть возможность отмены заказа после совершения оплаты (но до момента отправки товара Почтой России). Для этого необходимо написать сообщение администратору в группе Федерации гандбола России в социальной сети ВКонтакте (ссылка на группу — https://vk. com/rh). Внесение изменений в предоплаченный заказ возможно исключительно в пределах суммы меньшей или равной заблокированной на карте. В случае отказа от заказа (или части его) денежные средства будут возвращены на Вашу карту. Сроки возврата зависят от банка-эмитента и варьируются в пределах от 1 до 30 дней.
 

ТОП 100 фраз девушке, чтобы она улыбнулась

2020-03-13

В современном мире виртуальное общение играет если не главную, то достаточно значимую роль. Молодые люди просто не мыслят своей жизни без гаджетов. И соответственно, именно в сети происходят знакомства, общение и даже зарождение нежных чувств.

Содержание статьи

И, конечно же, тот факт, что именно девушки «любят ушами» доказан давно и не является ни для кого секретом. Но как быть, если огромное желание сделать комплимент или порадовать девушку есть, а как таковой возможности – нет? Именно в этом случае на помощь придет смекалка и любимый смартфон.

В каких случаях уместно написать смс, которое заставит девушку улыбнутьсяi

• В ее жизни наступил тяжелый период, и сейчас ей как-никогда нужна моральная поддержка;
• Недавно она завершила работу над важным проектом. Обозначив ее достоинства и достижения, у вас непременно получится заставить ее улыбнуться;
• Девушка пребывает не в самом хорошем расположении духа, неважно по каким причинам и соответственно, положительные эмоции (пусть и в виде милого сообщения) ей просто показаны;
• Без видимых причин, просто чтобы напомнить о своих чувствах.

100 фраз девушке, чтобы она улыбнулась100

Наиболее удачные примеры сообщений, которые без труда нарисуют улыбку на лице любой девушки, представлены ниже.

• Моя первая мысль после пробуждения – о тебе!
• Как приятно просыпаться, зная, что сегодня я увижу тебя.
• Кто самый счастливый человек на Земле? Ну, конечно же, я! Потому что знаком с тобой!
• Что снилось самой милой девушке?
• Совершенно не хотелось просыпаться, потому что во сне я видел тебя.
• Доброе утро, моя ненаглядная!
• Моя голова занята лишь мыслями о тебе!
• Надеюсь, очень скоро мы проснемся вместе.
• Готов поспорить, что сегодня ты выглядишь еще прекраснее.
•  Жаль, что сейчас я не вижу твоих прекрасных глаз.
•  Знаешь, вчера я так и уснул, обнимая телефон, ожидая твоего сообщения.
•  Как же долго тянуться минуты в ожидании нашей встречи.
•  Всю ночь я не сомкнул глаз, думая о тебе.
•  Одевайся теплее, на улице ветрено.
•  Как спалось самой красивой девушке на Земле?
•  Осознание того, что ты есть в моей жизни, делает меня самым счастливым.

•  Я так рад, что самая удивительная девушка – моя!
•  Мечтаю просыпаться в твоих объятиях.
•  Очень хотелось бы, чтобы погода сегодня была такой же великолепной, как и твоя улыбка.
•  Просто пишу, чтобы напомнить тебе: ты самая лучшая на Земле.
•  Хотелось бы верить, что твои сны были такими же сладкими, как и ты сама.
•  Сегодня, а впрочем, как и всегда, мои мысли будут заняты лишь тобой.
•  Удачного дня, любимая! И помни, я всегда рядом.
•  Горжусь тобой. Верю в тебя. Люблю.
•  Этот рассвет был бы еще прекраснее, если бы ты была рядом.
•  Надеюсь, в следующий раз меня разбудит не пение птиц, а твой поцелуй.
•  Твоя улыбка зажигает мое сердце и заставляет его биться чаще.
•  Пусть сегодняшний день принесет тебе массу положительных эмоций и приятных сюрпризов.

•  Совершенно неважно, какие препятствия будут ждать меня сегодня. Люблю тебя – и это главное!
•  Просыпайся, соня! Тебя ждут великие подвиги!
•  Уважаемый абонент! Огромная просьба сладко потянуться и мило улыбнуться!
•  Знаешь, у меня есть только одна заветная мечта – чтобы ты как можно чаще улыбалась.
•  Я знаю, что сегодня у тебя достаточно непростой день. Улыбнись и помни – я рядом.
•  Ни одна звезда на небе не сравниться с улыбкой моей любимой девочки.
•  Я все преодолею, если ты подаришь мне свою лучезарную улыбку.

•  Я так много думал о тебе сегодня, а ведь только 6 утра.
•  Уважаемый абонент! Данное сообщение – официальное предложение улыбнуться перед сном.
•  Когда ты засыпаешь, ты еще прекраснее!
•  Не могу уснуть… лежу и улыбаюсь, как дурак!
•  Как же холодно без твоей улыбки!
•  Ловлю себя на мысли, что чертовски завидую рассвету. Ведь он первый видит твою несравненную улыбку.
•  Сказочных снов, моя неземная!
•  Скорее бы наступило завтра, и я смог насладиться твоей улыбкой!
•  Жаль, что сейчас приходится лицезреть угрюмые лица коллег, а не твою волшебную улыбку.
•  Улыбнись, чтобы мои мысли хоть немного посветлели.
•  Это сообщение заряжено на позитив. Будет очень некрасиво с твоей стороны проигнорировать его и не улыбнуться!
•  День, когда ты впервые улыбнулась мне, был самым счастливым моментом в моей жизни!

•  Больше всего на свете я люблю, когда ты улыбаешься.
•  Я готов идти за тобой на край света! Сборы начинаю сегодня!
•  Не стоит переживать по пустякам. Ты самая талантливая и целеустремленная. Я в тебя верю!
•  Успех не за горами. Шире улыбку! Я с тобой!
•  Я просто схожу с ума от нетерпения. Ну, когда же я снова увижу твою улыбку?
•  Спасибо за то, что ты есть!
•  Постоянно вспоминаю твою улыбку. Просто помни об этом.
•  Просто хочу пожелать тебе удачного дня и напомнить, что я рядом… здесь…ниже, еще ниже. Так стоп, перестань листать, я в твоем сердце!
•  Ты ведь в курсе, что самый удачный день начинается с улыбки?
•  Обещай, что после прочтения этого сообщения ты улыбнешься!
•  С каждым днем, проведенным рядом с тобой, я люблю тебя во сто крат сильнее!
•  Люблю тебя! Ой, извини, ошибся. Я очень-очень люблю тебя!
•  Без макияжа ты выглядишь так же шикарно, как и с ним!
•  Однажды я влюбился в твою улыбку. И, кажется, это навсегда!
•  Расскажешь секрет, как тебе удается всегда оставаться такой сексуальной и притягательной?

•  Какие планы на вечер у самой вредной и вместе с тем самой восхитительной девушки на планете?
•  Уверен, что даже в этот пасмурный день твоя улыбка способна сделать меня самым счастливым.
•  Однажды своей неповторимой улыбкой тебе уже удалось положить меня на лопатки. Может, повторим?
•  Ты мое все, и даже больше!
•  Как тебе удалось за такой короткий промежуток времени похитить мой покой?
•  Не знаю, что на тебе сейчас надето, но точно знаю, что тебе очень идет!
•  Я люблю тебя и веселую, и грустную. Но обещай регулярно радовать меня своей улыбкой, чтобы ни случилось.
•  Я знаю, что рядом с тобой у меня все получится!
•  Интересно, тебе так же тоскливо без моей улыбки, как мне без твоей?
•  Можешь ничего не отвечать на это сообщение, просто улыбнись.

•  Это вообще законно, быть такой сногсшибательной?
•  Даже когда ты не звонишь мне и ничего не пишешь, я всегда думаю о тебе.
•  Ты мое самое счастливое «привет» и самое грустное «пока».
•  Обожаю, когда ты злишься, но еще больше – когда улыбаешься!
•  Поздравляю! Ты выиграла увлекательное путешествие под названием «Вместе и навсегда»!
•  Внимание, внимание! Вы окружены безграничной заботой и лаской. Просьба оставаться на месте и улыбаться.
•  Если в течение 10 секунд ты не улыбнешься, отвечая на это сообщение, мне придется тебя оштрафовать.
•  Миллионы людей мечтают о счастье, тысячи его повсюду ищут. А я не мечтаю и не ищу, ведь мне каждый раз дарит его твоя улыбка.
• Было бы здорово, если бы у меня появилась еще одна девушка, которую я бы любил также сильно. А тебя она называла бы мамой.

•  Вот уж не думал, что ангелам позволено гулять по Земле.
•  Если бы мне платили каждый раз, когда я видел кого-либо шикарнее тебя – я стал бы самым нищим.
•  Я честно пытался сосредоточиться на делах и не думать о тебе. Прости, у меня не вышло.
•  Ты настолько идеальна, что я бы не стал ничего в тебе менять. Разве что только фамилию.
•  Я не видел твою улыбку уже 86500 долгих и мучительных секунд!
•  Только твоя улыбка наполняет мою жизнь смыслом.
•  Рядом с тобой я узнал, что значит Рай на Земле.
•  Торжественно клянусь всегда и везде оберегать тебя от любых невзгод.
•  С нетерпением жду тебя! Возвращайся скорее в мои объятия.
•  Рядом с тобой время летит так неумолимо, а без тебя превращается в сущую пытку.
•  Тысячи слов и миллионы поступков не выразят в полной мере мою любовь к тебе.

•  Как тебе удается одним взглядом, одной улыбкой, одним прикосновением сводить меня с ума?
•  Тот, кто твердит, что Луна прекрасна, просто не видел твою улыбку.
•  Каждый раз, просыпаясь рядом с тобой, я понимаю – мечты сбываются!
•  Закрой глаза и вспомни нашу первую встречу.
•  Ну вот, снова пасмурно. Даже небо тоскует по твоей улыбке.
•  Только об одном я искренне жалею, что не встретил тебя раньше.
•  Просыпаться втройне легче, когда я знаю, что скоро смогу тебя поцеловать.
• Нет слаще для меня твоих губ, нет желаннее трофея, чем твоя улыбка.

Все вышеперечисленные варианты подходят для того, чтобы заставить улыбнуться девушку, с которой вы уже состоите в романтических отношениях. Но что делать, если задача №1 – подарить улыбку пока еще малознакомой девушке, да еще и посредством виртуального общения? В этом случае важно помнить о некоторых негласных правилах, которые помогут создать нужную атмосферу и позволят зарождающейся симпатии перерасти в нечто большее.

Что НЕ писать?2

• Твердое «нет» пошлым шуткам! Если общение с понравившейся девушкой только-только зарождается, то даже один незначительный пошлый намек способен свести дальнейшее развитие отношений на нет. При этом совершенно неважно, насколько смешной и забавной будет сама шутка. Улыбнуться девушку она вряд ли заставит. А вот отправить вас в черный список и прекратить общение – запросто.
• Высмеивание недостатков, пусть и в милой форме, недопустимо. Подобные сообщения только обидят девушку и как следствие, убьют вашу надежду на совместное будущее.
• Важно избегать сообщений на специфические (например, политические или тюремные) темы. Даже если, по вашему мнению, это самый смешной анекдот, способный вмиг поднять настроение.

О чем писать малознакомой девушке, чтобы вызвать улыбку на лице3

• Для начала не лишним будет изучить вкусы и предпочтения избранницы. Наверняка они могут стать отличной подсказкой. Даже если не найдется подходящих слов, всегда можно отправить забавный мем с изображением ее любимого актера или исполнителя.
• Ни к чему не принуждающие комплименты – отличный способ заставить улыбнуться любую девушку. Однако следует помнить, что и здесь существует достаточно тонкая грань, которую лучше не переходить на начальном этапе.
• Забавное стихотворение в шуточной форме непременно рассмешит объект вашего обожание. Идеальный вариант – если оно будет собственного сочинения. И не беда, если с вы с детства не очень дружите с рифмами. Главное – креатив и искреннее желание поднять настроение девушке.

Или же оригинальные короткие сообщения, которые придутся по вкусу любой «принцессе Несмеяне». Например:

• Конечно, мы еще слишком мало знакомы, но мне кажется, что это легко исправить. Надеюсь, ты все же улыбаешься, когда видишь меня «онлайн».
• Сегодня двадцать раз заходил к тебе на страничку. Твоя улыбка – просто магнит!
• Сегодня меня спросили, кто привлекательнее – Меган Фокс или та, которой я пишу это сообщение. Угадай, что я ответил?
• Как дела у самой загадочной девушки? Хорошо, если все хорошо. Но если нет – то я немедленно готов приложить все усилия, чтобы исправить это недоразумение.
• Привет! Просто решил пожелать тебе удачного дня и тем самым еще раз напомнить о себе.
• Мечтаю стать регулярной причиной твоей улыбки.
• Я могу поделиться с тобой тысячей поводов для улыбки. Если ты пообещаешь подарить мне хотя бы одну.
• Если в моих силах сделать все, чтоб ты улыбнулась – я готов немедленно это исполнить!
• Девушка, не подскажите, как пройти к вашему сердцу?
•  Твоя улыбка – самое шикарное, что я когда-либо видел!

А вообще, женская натура проста и многогранна одновременно. И иногда бывает достаточно даже незначительного смайлика и пары-тройки теплых слов, чтобы на лице девушки засияла улыбка.

Семейный психолог. Уже 8 лет спасаю «семейные ячейки» от распада. Помогаю парам вновь обрести любовь и взаимопонимание.

Девушки любят парней с отличным чувством юмора. Написать шутку, от которой она улыбнется, не займет много времени, а вот результат вас приятно удивит. Кроме этого, практически каждая женщина любит сюрпризы. Совсем не обязательно заказывать доставку огромного букета или покупать дорогие презенты. Внимание – то, что каждая женщина ждет от своего мужчины. Хотите «закадрить» девушку или выйти из френдзоны? Уделяйте ей как можно больше внимания. Интересуйтесь ее делами, пишите веселые и смешные смс, желайте доброго утра и спокойной ночи.

Реакция девушек — 40 СМС ОТ ЛЮДЕЙ С БЕЗУПРЕЧНЫМ ЧУВСТВОМ ЮМОРА. Реакция

Оцените статью

zvr

И поделитесь с друзьями

Сказка в Крещенский сочельник: щекинский фольклорный ансамбль возрождает традиции — Новости Тулы и области

Живица-Сочельник, Водяная Коляда, Крещенский Сочельник — так наши предки на Руси называли праздник, который отмечается 18 января. Этот день окутан христианскими и языческими традициями. Православные в деревнях ходили в гости к родственникам, пожилым и больным людям, дарили подарки с наилучшими пожеланиями. Ребята из фольклорного ансамбля Щекинского района таким пожеланиям придали творческий облик. Получилась настоящая русская сказка-быль.

Это пока в белой корзинке у веселой девушки–ряженой ничего нет. Вместе с подружками и друзьями она только отправилась по родному городу, чтобы пожелать добра соседям и незнакомым людям, а взамен получить конфеты. Добрый святочный обычай на щекинских улицах возрождает местный ансамбль «Таусень». Как и предки, ребята идут вдоль дворов. И как не открыть дверь, не пустить коляду, на зарядиться праздничным настроением.

И вот корзинка колядующих наполняется угощениями. Они достанутся каждому, кто спел или сплясал. А вот нести посох с пятиконечной звездой, которая символизирует Вифлеемскую, на Руси давали только самому старшему из толпы. Были в этой толпе и самые голосистые. В ансамбле «Таусень» такие все. Светлана Алентьева в коллективе — солистка. Говорит, в русских народных песнях много души. Как не поделиться с другими? Вот и выходит девушка колядовать уже пятый год.

Чтить русские традиции ребят из «Таусеня» учит худ рук ансамбля Елена Дементьева. Именно с ее появлением 20 лет назад в местной музыкальной школе и появился детский фольклорный коллектив. За это время Елена Дементьева выпустила много талантливых учеников. Они поступили в Московский государственный институт музыки имени А.Г. Шнитке и государственный институт культуры. Каждый год ребята из «Таусеня» становятся лауреатами и дипломантами региональных, Всероссийских и международных конкурсов. С тульскими фольклорными песнями они выезжали и в Ставрополь, и в Казань, и в Вологду. Но занятия – это не только вокал, но и история.

Когда мы поем и танцуем, что здесь такого? Но на самом деле это очень глубоко. Дети на занятиях поют традиционно фольклор Тульской области, других регионов России. И по средствам игры они вовлекаются в этот вид творчества. И, что само интересное, с помощью колядок мы вовлекаем родителей, мы вовлекаем бабушек, дедушек.

Вот и на этот раз, пока ребята колядовали, к ним чуть ли не с каждой щекинской улицы подходили прохожие и встали в общую толпу – заряжались крещенским настроением.

чем примечателен состав сборной России по биатлону на ОИ — РТ на русском

Союз биатлонистов России объявил состав национальной команды на Олимпийские игры в Пекине. Помимо десяти основных спортсменов, были названы имена четырёх запасных, которые смогут прийти на помощь в случае форс-мажора. У мужчин права представлять сборную добились Максим Цветков, два года не выступавший на Кубке мира, но хорошо проявивший себя на последних этапах, и изначально не прошедший отбор Даниил Серохвостов. У женщин обошлось без сюрпризов, а статус запасных получили Евгения Буртасова и Анастасия Шевченко, ярко показавшие себя в Кубке IBU.

«В Пекин поедут лучшие биатлонисты страны»

Состав сборной России по биатлону на грядущие Олимпийские игры во многом читался заранее. Ни женщины, ни мужчины не сумели завоевать максимальную квоту в шесть человек, а потому тренерскому штабу предстояло определить по пять спортсменов, которые поедут в Китай.

У мужчин практически не было сомнений, что место в команде получат стабильные в этом сезоне Александр Логинов и Эдуард Латыпов, а также молодые Даниил Серохвостов и Саид Каримулла Халили. Велика была вероятность, что к ним присоединится на 100% воспользовавшийся своим шансом на январских этапах Кубка мира Максим Цветков. В частности, он в роли финишёра помог команде занять первое место в эстафете в Рупольдинге. Другой ветеран сборной, Антон Бабиков, после успешного выступления в Оберхофе, напротив, провалился в Рупольдинге и понизил свои шансы на поездку в Пекин.

У женщин интрига отсутствовала вовсе. Кристина Резцова, Светлана Миронова, Ульяна Нигматуллина, Ирина Казакевич и Валерия Васнецова получали регулярную практику на кубке планеты, а ротация в женском коллективе проводилась минимальная. Очень маловероятна была ставка на девушек, проявивших себя на Кубке IBU, например Анастасию Шевченко или Евгению Буртасову.

Также по теме

Серебро Логинова, прогресс Цветкова и взлёт Казакевич: как россияне выступили в пасьюте на этапе КМ по биатлону

Александр Логинов завоевал серебро в гонке преследования на этапе Кубка мира по биатлону в Рупольдинге. Залогом успеха спортсмена…

В результате объявление состава полностью обошлось без сюрпризов. Мужчины будут представлены на Олимпийских играх указанной выше пятёркой. При этом Бабиков и Александр Поварницын оказались в списке запасных. У женщин в случае проблем со здоровьем у основных биатлонисток могут отправиться в Поднебесную как раз Шевченко и Буртасова.

Появление сразу четырёх резервистов вполне объяснимо в разгар пандемии коронавируса и поможет тренерскому штабу перестраховаться на случай положительных тестов. Президент Союза биатлонистов России Виктор Майгуров подчеркнул, что замены возможны исключительно по медицинским показателям.

«Механизм понятен: запасные остаются в России, продолжают сезон, не вылетают в Пекин. Мы должны представить доводы, доказательства невозможности участия спортсменов, чтобы сделать замену. Регламентом это предусмотрено», — подчеркнул функционер.

Полностью согласился со сделанным выбором и глава Олимпийского комитета России Станислав Поздняков: «С большим воодушевлением мы смотрели недавние соревнования. Спортсмены хорошо выглядели на минувшем этапе Кубка мира, ни одна кандидатура не вызывает вопросов. В СБР было единодушие. У нас будут лучшие биатлонисты страны в Пекине».

Майгуров отдельно объяснил, почему в состав решили включить молодого Серохвостова, который только в этом сезоне дебютировал на КМ, и Цветкова, ещё несколько месяцев назад не помышлявшего о попадании в первую сборную.

«Многие спортсмены, думаю, ещё до этапа в Рупольдинге подтвердили своё право быть в команде. Цветков изначально не был в составе, но потом прогрессировал и запрыгнул на подножку уходящего поезда, доказав своё право на участие в Играх. Серохвостов безоговорочно завоевал это право. Он показывает стабильную стрельбу и скорость, не подводил. Да, не удалось завоевать шестую квоту, но мы боролись с немцами и шведами. Немного не получилось, хочу извиниться перед болельщиками», — заявил президент СБР.

Попадание в состав Цветкова действительно впечатляет, ведь чемпиона мира в эстафете 2017 года многие поспешили списать со счетов. До этапов в Оберхофе и Рупольдинге он не выступал на КМ два года и не мог пробиться даже во вторую команду. В нынешнем сезоне Максиму хватило одного попадания на Кубок IBU, чтобы получить шанс на возвращение в элиту. И 30-летний биатлонист им воспользовался. Для начала он помог сборной одержать долгожданную победу в эстафете, а затем занял девятое место в пасьюте.

Серохвостов же не только достойно проявлял себя в личных гонках, но и вместе с Халили стал незаменимым членом эстафетной четвёрки. С ним в составе она завоевала бронзу в Эстерсунде и Хохфильцене, а затем и золото в Рупольдинге. Любопытно, что в ноябре Даниил не прошёл отбор в первую сборную и попал в неё лишь благодаря отсутствию квалификационных очков у Поварницына. Однако молодой спортсмен с ходу проявил себя и закрепился в команде.

Что касается одного из лидеров сборной Латыпова, то он пропустил немецкие этапы из-за положительных тестов на коронавирус. Однако, по словам Майгурова, 20 января Эдуард выйдет с карантина и примет участие в последнем перед Олимпиадой этапе КМ в Антерсельве (Антхольце).

«Сегодня мы не можем сказать, как это отразится. Он продолжает тренироваться, но нагрузки снижены. Ведётся ежедневный мониторинг его состояния — оно стабильное, проблем нет. Планируем его участие в одной-двух гонках», — подчеркнул глава СБР.

Также по теме

Подарок перед Олимпиадой: Россия выиграла мужскую эстафету на этапе КМ по биатлону в Рупольдинге

Мужская сборная России заняла первое место в эстафете на этапе Кубка мира по биатлону в Рупольдинге, одержав первую победу в этой. ..

Что касается женщин, то вопросов по их составу возникло ещё меньше. Резцова, Миронова, Нигматуллина, Казакевич и Васнецова выступали стабильно, а другие девушки, например Виктория Сливко и Буртасова, просто не получили шанса. Молодая Шевченко отправилась только в Рупольдинг, но в последний момент не сумела доказать своё право на поездку в Китай.

Ещё в ноябре мало кто сомневался, что в роли одного из лидеров коллектива поедет в Пекин Лариса Куклина, но она не смогла должным образом подготовиться к сезону и пока довольствуется гонками на Кубке IBU. То же можно сказать о Евгении Гараничеве и Матвее Елисееве.

При этом Майгуров в очередной раз подчеркнул, что, вопреки слухам, СБР не планирует отправлять в отставку старшего тренера женской сборной Михаила Шашилова: «Кому-то нужен хайп, чтобы прочитали, процитировали, но это сегодняшняя действительность. По нему у нас вопросов нет, изменения в тренерском составе могут быть сделаны только весной, всё зависит от множества факторов. Всё спокойно, стабильно, команда переехала в Италию».

20—23 января отечественные биатлонисты выступят на этапе КМ в Антерсельве, причём некоторые могут его пропустить. А уже 26-го числа команда вылетит в Пекин, чтобы иметь достаточно времени на адаптацию. Касается это и непростой трассы.

«Изменения по трассе вряд ли будут. Может, появятся дополнительные заграждения на стрельбищах. Трасса, кстати, похожа на ту, что в Антхольце: не очень крутые подъёмы с множеством поворотов, где некогда будет отдыхать. Но нам чем сложнее, тем лучше. Все тренеры знают, что их ждёт, много занятий проводили на такой высоте и с такой ветровой нагрузкой», — подытожил Майгуров.

«Это тренерское решение, но Бабиков был бы предпочтительнее»

Эксперты в основном спокойно отнеслись к выбору тренерского штаба состава на ОИ. Однако некоторые нашли повод для критики. Например, двукратный олимпийский чемпион Дмитрий Васильев выразил мнение, что в команду следовало добавить Бабикова.

«Приятная новость о том, что включили запасных. Учитывая ветреное стрельбище в Пекине, предпочтение нужно отдавать стрелкам. Бабиков — надёжный стрелок. Конечно, это тренерское решение, но Антон был бы предпочтительнее», — приводит слова Васильева «Чемпионат».

Что касается женщин, то он посетовал, что некоторым сильным девушкам так и не дали возможность проявить себя на КМ. «Тем самым уже в декабре предопределили команду, которая поедет на ОИ. Шевченко и Буртасова не смогли себя показать», — добавил Васильев.

Экс-президент СБР Владимир Драчёв, напротив, назвал состав ожидаемым и не стал оспаривать выбор наставников. Единственное — по его мнению, следовало попробовать в деле Буртасову.

«Её не стали тестировать, хотя она реально может брать медали, с каждого чемпионата Европы уезжает с золотой наградой. У неё шансов помочь что-то завоевать гораздо больше, чем у той же Васнецовой. Может, она даже не побежит, и потенциал в разы ниже, чем у Буртасовой. Что касается Бабикова, то он не попадает в пасьюты. В индивидуальных гонках — четыре минуты по ходу. Даже если с нулём, в десятку не попадёт. На мой взгляд, всё сделано логично и грамотно», — объяснил Драчёв.

В свою очередь, трёхкратная олимпийская чемпионка Анфиса Резцова порадовалась тому факту, что Бабикова включили хотя бы в число запасных.

«Он очень хороший спортсмен. Ходом есть время подтянуться. Рада, что он туда попал. По Латыпову есть сомнения, как он будет себя чувствовать после всех передряг с коронавирусом. Ему нужны старты перед Олимпиадой. Непонятно, как он будет выглядеть. Команда хорошая. Про золото сложно говорить, но ребята могут и лично попробовать выиграть, и в эстафетах рубиться»,— предположила Резцова.

Своей дочери Кристине она поставила задачу взять бронзу в личной гонке. «Для золота она сыровата. К следующей Олимпиаде должно быть», — добавила Резцова-старшая.

за пять лет Ребекка Серле

Обязательно посетите Battering Books, чтобы прочитать все мои последние обзоры.

Новый роман Ребекки Серле «За пять лет» застал меня врасплох. Несколько разных способов.

Во-первых, это не та история, в которую я верил. Я ожидал романтики — нет. Не совсем. Это так, но это не так.

Во-вторых, я понятия не имел, что мне это понравится. Я думал, что будет как , в лучшем случае. Но нравится? Неа. Я так и не предвидел этого.

«Где ты видишь себя через пять лет?»

Нас всех в какой-то момент жизни спрашивали об этом.

Обязательно посетите Battering Books, чтобы прочитать все мои последние обзоры.

Новый роман Ребекки Серле «За пять лет» застал меня врасплох. Несколько разных способов.

Во-первых, это не та история, в которую я верил. Я ожидал романтики — нет. Не совсем. Это так, но это не так.

Во-вторых, я понятия не имел, что мне это понравится.Я думал, что будет как , в лучшем случае. Но нравится? Неа. Я так и не предвидел этого.

«Где ты видишь себя через пять лет?»

Нас всех в какой-то момент жизни спрашивали об этом. В « за пять лет » Серле поднимает извечный вопрос из пословицы и тематически работает с ним.

Дэнни Коэн живет строго по правилам. Ее пятилетний план тщательно расписан; перечислены все личные и профессиональные цели. Для нее даже не существует таких слов, как «спонтанность» и «гибкость».Они больше принадлежат миру ее беззаботной лучшей подруги Беллы, а не миру Дэнни.

Жизнь прекрасна. Идеально даже. И когда Дэнни думает, что жизнь уже не может быть лучше, у нее наступает лучший день в ее жизни. Она проходит собеседование на работу своей мечты , а обручается со своим парнем Дэвидом.

Той ночью Дэнни спокойно засыпает на диване, зная, что ее жизнь идет своим чередом и движется в правильном направлении. Но когда она просыпается, ее уже нет в своей квартире.На ней другое платье и другое кольцо. И рядом с ней совсем другой мужчина, который определенно , а не Дэвид.

Через несколько минут Дэнни быстро понимает, что каким-то образом перенеслась на пять лет в будущее. Но всего через час она снова просыпается в своем собственном доме, рядом с Дэвидом, там, где ей и место.

Потрясенная и преследуемая воспоминаниями об этом судьбоносном сне, Дэнни полна решимости забыть весь этот опыт.Вместо этого она сосредотачивается на своем пятилетнем плане и своей помолвке, отбрасывая в сторону все затянувшиеся воспоминания о своем потенциальном будущем. То есть до той ночи, когда пути Дэнни пересекаются с мужчиной, которого она встретила во сне, и она обнаруживает, что неудержимо приближается все ближе и ближе к этому неизбежному часу.

И все. Это все, что я собираюсь дать вам. Потому что за пять лет работает лучше всего, если вы ничего не знаете о сюжете. Повествование принимает очень неожиданный оборот, и если вы его заметите, глубокое влияние истории будет значительно уменьшено.

Но чем я поделюсь с вами, так это –

Роман совершенно захватывающий. Это эмоционально и от души. Он элегантно написан Серле, а проза красиво скудна. Его размер тонкий, что позволяет быстро потреблять его, возможно, за один присест.

И то, как вы в конечном итоге отнесетесь к роману, скорее всего, отразит вашу эмоциональную реакцию на Дэнни. Потому что ни один из второстепенных персонажей не раскрыт. Не полностью. По крайней мере, недостаточно, чтобы искренне испытывать к ним какие-либо чувства.Она является якорем истории. Основа. Она единственная, кого мы по-настоящему знаем.

Проблема в том, что хоть мы и знаем Дэнни, нам трудно ее полюбить. Она является типом А-эст типа А. Она эгоистична. Контроль. Она чрезвычайно собственническая. Честно говоря, поначалу я вообще не заботился о ней — и я до сих пор не знаю, полностью ли она мне нравится.

Но к концу я ее понял. Я чувствовал сочувствие и сострадание к ней. И этого оказалось достаточно.Эта оценка ее характера, хотя и слабая, позволила мне полностью погрузиться в роман, всем сердцем и всем. А также быть эмоционально разрушенным этим.

Все мы знаем, что каждый читатель воспринимает роман по-своему. Не каждый человек связан с каждым персонажем. Тем не менее, я подозреваю, что если вы не сформируете подобную связь, как я с Дэнни, или, как минимум, не примете ее, то роман не будет прочтением, которое вы запомните. Это может быть утомительно. Это не будет приятно.

Однако считайте, что вам повезло, если вы найдете прочную основу для общения с Дэнни. Или разделяйте с ней достаточно общего, чтобы заботиться. За Через пять лет вас тронет. Это разобьет ваше сердце и обновит его. Это выведет эмоции на поверхность и оставит на их месте грубость.

И впечатления будут незабываемые.

Подшучивающие книги
Инстаграм
Твиттер
Фейсбук

Международный день борьбы с насилием и травлей в школе, включая кибербуллинг, и проекта ВКонтакте против кибербуллинга – ИИТО ЮНЕСКО

Международный день борьбы с насилием и травлей и региональных инициатив

В 2019 г. 193 государства-члена ЮНЕСКО поддержали учреждение Международного дня борьбы с насилием и травлей в школе, включая кибербуллинг, в первый четверг ноября, чтобы повысить осведомленность и положить конец распространению насилия и травли как грубых нарушений права детей и молодежи на образование, здоровье и благополучие.

В 2021 году Международный день отмечается под девизом «Борьба с киберзапугиванием и другими формами онлайн-насилия в отношении детей и молодежи». Решение проблемы киберзапугивания требует тесного сотрудничества родителей, учителей, школьной администрации и поставщиков цифровых платформ, используемых детьми для общения и взаимодействия в Интернете.

В этом контексте особое значение имеют соответствующие шаги, инициированные самими технологическими и медийными корпорациями.В 2019 году ВКонтакте* объявил 11 ноября Днем борьбы с кибербуллингом. Портал kiberbulling.net, запущенный при поддержке ВКонтакте, знакомит многомиллионную аудиторию русскоязычного интернета с кибербуллингом, почему его нельзя терпеть, его последствия и где искать помощь.

*ВК — российская технологическая корпорация (ранее Mail.ru   Group)

Киберзапугивание в мире: факты и цифры

В своем новом документе «Борьба с киберзапугиванием и другими формами онлайнового насилия в отношении детей и молодежи: информационный бюллетень» ЮНЕСКО представляет статистические данные о масштабах этой проблемы во всем мире.

Киберзапугивание широко распространено во всем мире

— 1 из 2 опрошенных детей в возрасте 11–18 лет в 11 европейских странах, 6 из 10 опрошенных детей в возрасте 13–17 лет в США и 1 из 3 опрошенных учащихся начальных и средних школ в Южной Африке сообщили, что подвергались киберзапугиванию.

Пандемия COVID-19 привела к увеличению масштабов киберзапугивания и сексуальной эксплуатации детей в Интернете со стороны взрослых, предоставив новые возможности для насильников

— 44% опрошенных детей в 11 европейских странах, которые подвергались киберзапугиванию до изоляции, сказали, что во время изоляции в 2020 году это произошло еще чаще.

— компания Web-IQ, специализирующаяся на кибербезопасности, сообщила, что в период с февраля по март 2020 года количество сообщений на известных форумах, посвященных сексуальному насилию над детьми, которые предоставляют доступ к изображениям и видео, увеличилось более чем на 200%.

Сексуальное насилие в сети особенно затрагивает девочек и молодых женщин

— В Европе 11% женщин в возрасте 18–29 лет заявили, что с 15 лет они подвергались кибердомогательствам, включая оскорбительные и нежелательные сообщения или заигрывания.

— Изучение случайной выборки видео и изображений в базе данных Международной сексуальной эксплуатации детей (ICSE) Интерпола в течение 2016 и 2018 годов показало, что 65% неопознанных жертв были девочками, однако наиболее жестокие изображения насилия, вероятно, были связаны с мальчиками.

— INHOPE, международная сеть горячих линий, отслеживающая онлайн-материалы о сексуальном насилии над детьми из более чем 60 стран, обнаружила, что 93% жертв в 2020 году были девочки.

Секстинг — отправка материалов сексуального характера — становится обычной практикой среди детей

— Исследование, проведенное в Австралии, Канаде, Европе, Южной Африке, Республике Корея и США, показывает, что среди детей в возрасте от 11 до 17 лет почти 28% сказали, что они получали сексты, почти 15% отправляли сексты и 12 % переслали секст, полученный без согласия.

В документе обсуждается, что делает детей и молодых людей уязвимыми для киберзапугивания, и предлагаются советы о том, что учителя и родители могут сделать, чтобы помочь детям и молодым людям безопасно общаться в Интернете, предотвратить травлю и найти помощь в случае необходимости.

Ресурсы ЮНЕСКО о насилии, травле и киберзапугивании

Чтобы узнать больше о деятельности и ресурсах ЮНЕСКО по борьбе с насилием, издевательствами и киберзапугиванием, см. Школьное насилие и издевательства и специальную страницу ИИТО ЮНЕСКО Борьба с школьным насилием, издевательствами и киберзапугиванием.

Запугивание — это центральная тема подростковой драмы «II» («Два») , созданной при поддержке ИИТО ЮНЕСКО в 2019 году в рамках региональной кампании по предотвращению стигмы и дискриминации в отношении молодых людей, живущих с ВИЧ. Фильм получил широкое признание критиков, был представлен на ряде громких международных кинофестивалей и теперь доступен для просмотра онлайн. Зрители также могут получить доступ к интерактивному веб-сайту фильма, чтобы погрузиться в истории и драмы персонажей, а также найти ссылки на более чем 100 ресурсов, таких как службы психологической поддержки и консультирования, мобильные приложения, образовательные веб-сайты и т. д., для подростков и молодых людей, в том числе пострадавших от издевательств.

Еще одним выдающимся медиа-проектом, направленным на борьбу с травлей сверстников, является « Школьные выборы » — новый интерактивный телесериал, выпущенный в Кыргызстане при поддержке ИИТО ЮНЕСКО в 2020 году. Он доступен на кыргызском языке с русскими субтитрами на канале EtnoMedia в YouTube. Узнайте больше об истории сериала здесь.

Подробнее о Международном дне борьбы с насилием и травлей в школе, включая кибербуллинг, читайте здесь.

 

Генерал В.К. Сингх вспоминает историческую победу в войне 1971 года

По завершении 50-летия победы в войне 1971 года против Пакистана генерал В. К. Сингх, государственный министр Союза гражданской авиации и бывший начальник штаба армии, считает, что народ Индии нужно больше знать о доблести наших храбрых солдат и армии во время войны.

Бывший солдат сказал, что во время войны 1971 года Индия не только решительно победила Пакистан, но и дала миру сигнал, заставив 93 000 пакистанских солдат сдаться перед индийской армией.Это было беспрецедентно в военной истории мира.

В интервью IANS генерал В. К. Сингх рассказал о последовательности событий, которые привели к войне между Индией и Пакистаном в 1971 году, и о том, как индийская армия заставила 93 000 пакистанских солдат сдаться перед собой и закончила войну всего за 13 дней. Он подробно рассказал о подготовке, проведенной армией в преддверии войны против Пакистана, и о том, как победа 1971 года повысила статус Индии и ее профессиональной армии на глобальном уровне.

Как началась война между Индией и Пакистаном в 1971 году?

В 1971 году я почти полтора года служил в индийской армии. Индийская армия объявила войну Пакистану в декабре 1971 года, но действия на границе велись несколькими месяцами ранее, начиная с апреля 1971 года. стрельба по границе с индийской стороны. В то время в Индию из-за границы прибывало много беженцев.

Кроме того, вдоль границы в это время велась активная деятельность, и ситуация на местности оставалась неизменной до декабря 1971 года. Только 3 декабря было официально объявлено о войне, после чего индийская армия добилась того, что было никогда не повторялось в военной истории всего мира. Я говорю это потому, что мы воевали в районе, где протекали реки и канализация, и было крайне трудно передвигаться на транспортных средствах или даже ходить пешком.

Пешие бои и победа над врагом всего за 13 дней, а также принуждение 93 000 пакистанских солдат к капитуляции перед индийской армией было само по себе историческим подвигом.Чем больше будет исследований и чем больше будет сказано об этой выдающейся победе, тем лучше, потому что это позволит стране узнать о том, чего добились наши храбрые солдаты, армия и доблестные армейские командиры в 1971 году.

Вы абсолютно правы что в военной истории не будет другого сражения, которое могло бы привести к решающей победе всего за 13 дней и сдаче в плен 93 000 солдат. Какова была стратегия ваших старших офицеров в 1971 году?

Вся стратегия войны 1971 года была разработана маршалом авиации Сэмом Манекшоу.Генерал Джейкоб из Восточного командования проделал большую работу и следовал стратегии, чтобы выиграть битву. Генерал-лейтенант Сагат Сингх из армейского корпуса, которым мы командовали, сыграл решающую роль в выходе Дакки из-под контроля пакистанских войск.

«Если бы генерал Сагат Сингх решительно не двинулся вперед и не переправился через реку Мегхна, возможно, состояние пакистанской армии не было бы таким плохим, и пакистанская армия не развалилась бы так быстро, потеряв Дакку.»

Помимо этого, важные победы были достигнуты и на многих других важных фронтах сражения. Будь то битва при Хилли, форсирование рек Мегхна и Мадхумати говорит о неукротимом мужестве, с которым наша армия сражалась и одержала победу война всегда будет записана в истории. Разработав особую стратегию в битве при Майнавати, как мы обманули пакистанскую армию, им пришлось сложить оружие и сдаться перед нашей армией.Это была великая битва с точки зрения стратегии и доблесть и результаты войны были свидетелями всего мира.

Вы сказали, что официальное объявление войны было сделано 3 декабря 1971 года, но с апреля на границе началось активное движение. Как индийская армия готовилась к войне в эти месяцы?

До декабря 1971 года индийская армия не знала, что объявит войну Пакистану, но все же наша стратегия была ясна, как укрепиться и вовремя подготовиться к войне. Мы были заняты подготовкой и готовились вместе на многих фронтах.Наши бенгальские братья, которые были в «Мукти Бахини» (освободительной армии), состоящей из бангладешских военных, военизированных формирований и гражданских лиц, во время Освободительной войны, превратившей Восточный Пакистан в Бангладеш в 1971 году. Они сыграли значительную роль во время войны.

После исторической победы в войне 1971 года, как вырос авторитет Индии и индийской армии на международной арене?

С апреля 1971 года индийская армия начала укрепляться. Вся стратегия войны была разработана маршалом авиации Сэмом Манекшоу. Наши храбрые солдаты и армейские командиры на фронте проявили огромную храбрость и заставили 93 000 пакистанских солдат сдаться перед нами.

Бывший премьер-министр Индира Ганди заслуживает похвалы за то, как она подготовила политическую стратегию в 1971 году, потому что она сделала все, что должен был сделать в то время хороший стратег.

Смотрите последние видео DH здесь:

Пульс и частота сердечных сокращений: что нормально?

Обзор

Какой у тебя пульс?

Ваш пульс – это частота сердечных сокращений или количество ударов сердца в минуту.Частота пульса варьируется от человека к человеку. Ваш пульс ниже, когда вы отдыхаете, и увеличивается, когда вы тренируетесь (во время тренировки организму требуется больше крови, богатой кислородом). Знание того, как измерить пульс, может помочь вам оценить вашу программу упражнений.

Как измерить пульс

1. Поместите кончики указательного, второго и третьего пальцев на ладонь другого запястья ниже основания большого пальца. Или поместите кончики указательного и указательного пальцев на нижнюю часть шеи по обе стороны от дыхательного горла.
2. Слегка надавите пальцами, пока не почувствуете пульсацию крови под пальцами. Возможно, вам придется немного подвигать пальцами вверх или вниз, пока вы не почувствуете пульсацию.
3. Используйте часы с секундной стрелкой или посмотрите на часы с секундной стрелкой.
4. Считайте удары, которые вы чувствуете в течение 10 секунд. Умножьте это число на шесть, чтобы получить частоту сердечных сокращений (пульс) в минуту.

Подсчитайте свой пульс: _____ ударов за 10 секунд x 6 = _____ ударов в минуту

Что такое нормальный пульс?

Нормальная частота сердечных сокращений в состоянии покоя:

• Дети (6–15 лет) 70–100 ударов в минуту
• Взрослые (18 лет и старше) 60 – 100 ударов в минуту

Детали теста

Эрик Ван Итерсон, доктор медицинских наук, магистр медицины, директор отделения кардиореабилитации в клинике Кливленда, рассказывает о частоте сердечных сокращений и физических упражнениях.

Какова максимальная частота сердечных сокращений?

Максимальная частота сердечных сокращений — это самая высокая частота сердечных сокращений, достигнутая во время максимальной нагрузки. Один простой метод расчета прогнозируемой максимальной частоты сердечных сокращений использует следующую формулу:

.

220 — ваш возраст = прогнозируемый максимальный пульс

Пример: предполагаемая максимальная частота сердечных сокращений для 40-летнего человека составляет 180 ударов в минуту.

Существуют и другие формулы, учитывающие изменения максимальной частоты сердечных сокращений в зависимости от возраста и пола. Если вы хотите узнать больше об этих более точных, но немного более сложных формулах, см. следующие ресурсы:

.

• Гелиш Р.Л., Гослин Б.Р., Олсон Р.Э., Макдональд А., Русси Г.Д., Моуджил В.К.Продольное моделирование взаимосвязи между возрастом и максимальной частотой сердечных сокращений. Медицинские спортивные упражнения. 2007 г., май; 39(5):822-9. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17468581
• Гулати М., Шоу Л.Дж., Тистед Р.А., Блэк Х.Р., Бэйри Мерц К.Н., Арнсдорф М.Ф. Реакция сердечного ритма на нагрузочную пробу у бессимптомных женщин: ст. Проект Джеймса «Женщины берут сердце». Тираж. 2010 13 июля; 122 (2): 130-7. Epub 2010, 28 июня. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585008

Фактическая максимальная частота сердечных сокращений наиболее точно определяется с помощью теста на максимальную дозированную нагрузку под наблюдением врача.

Обратите внимание, что некоторые лекарства и заболевания могут влиять на частоту сердечных сокращений. Если вы принимаете лекарства или страдаете каким-либо заболеванием (например, болезнью сердца, высоким кровяным давлением или диабетом), всегда спрашивайте своего врача, не повлияет ли это на вашу максимальную/целевую частоту сердечных сокращений. В этом случае ваш врач или специалист по физическим упражнениям должны назначить диапазоны частоты сердечных сокращений для физических упражнений.

Что такое целевой пульс?

• Вы получаете максимальную пользу и снижаете риски, когда тренируетесь в целевой зоне сердечного ритма.Обычно это когда частота сердечных сокращений (пульс) во время тренировки составляет от 60 до 80% от максимальной частоты сердечных сокращений. В некоторых случаях ваш поставщик медицинских услуг может уменьшить вашу целевую зону частоты сердечных сокращений до 50%.
• В некоторых случаях могут быть полезны высокоинтенсивные интервальные тренировки (ВИИТ). Это следует обсудить с врачом перед началом. При выполнении HIIT зоны частоты сердечных сокращений могут превышать 85%.
• Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом перед началом программы упражнений.Ваш врач может помочь вам найти программу и целевую зону сердечного ритма, которая соответствует вашим потребностям, целям и физическому состоянию.
• Приступая к программе упражнений, вам, возможно, придется постепенно наращивать пульс до уровня, который находится в пределах вашей целевой зоны частоты сердечных сокращений, особенно если вы ранее не занимались спортом регулярно. Если упражнение кажется вам слишком тяжелым, замедлитесь. Вы снизите риск получения травмы и получите больше удовольствия от упражнений, если не будете переусердствовать!
• Чтобы узнать, тренируетесь ли вы в целевой зоне (от 60 до 80 % от максимальной частоты сердечных сокращений), прекратите тренировку и проверьте свой 10-секундный пульс.Если ваш пульс ниже целевой зоны (см. ниже), увеличьте темп упражнений. Если ваш пульс выше целевой зоны, уменьшите темп упражнений.

Какова ваша целевая зона?

Целевые зоны сердечного ритма по возрасту *

• Возраст: 20 лет
  • Целевая зона частоты сердечных сокращений (ЧСС) (60–85%): ** 120–170
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 200
• Возраст: 25 лет
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60-85%): 117 – 166
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 195
• Возраст: 30 лет
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60-85%): 114 – 162
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 190
• Возраст: 35
  • Зона целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС) (60–85%): ** 111–157
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 185
• Возраст: 40 лет
  • Целевая зона сердечного ритма (ЧСС) (60-85%): 108 – 153
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 180
• Возраст: 45 лет
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60-85%): 105 – 149
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 175
• Возраст: 50 лет
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60-85%): 102 – 145
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 170
• Возраст: 55
  • Зона целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС) (60–85%): 99–140
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 165
• Возраст: 60
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60-85%): 96 – 136
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 160
• Возраст: 65
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60-85%): 93 – 132
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 155
• Возраст: 70
  • Целевая зона пульса (ЧСС) (60–85%): 90–123
  • Прогнозируемый максимальный пульс: 150

Ваши фактические значения (фактические значения определяются на основе градуированного нагрузочного теста)

* Эта диаграмма основана на формуле: 220 — ваш возраст = прогнозируемая максимальная частота сердечных сокращений.

Ресурсы

Для получения дополнительной информации об упражнении

Тенденции в рождаемости после отмены разделения затрат на контрацепцию в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании | Гинекология | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Была ли отмена разделения затрат на контрацепцию в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании связана с изменением уровня рождаемости среди женщин из групп с разным доходом?

Находки В этом кросс-секционном исследовании расчетная вероятность родов снизилась наиболее резко среди женщин в группе с самым низким доходом, начиная с 8.с 0% в 2014 г. до 6,2% в 2018 г. Вероятность родов также значительно снизилась среди женщин из групп с более высоким доходом, но это снижение было меньшим по величине.

Значение Эти результаты показывают, что страхование контрацепции без участия потребителей в расходах может быть связано с уменьшением неравенства, связанного с доходом, в показателях незапланированной рождаемости.

Важность Сокращение личных расходов связано с улучшением моделей использования противозачаточных средств.Неизвестно, связано ли сокращение наличных расходов с меньшим числом рождений.

Объектив Оценить изменения показателей рождаемости в зависимости от уровня дохода среди женщин, имеющих коммерческую страховку, до (2008–2013 гг.) и после (2014–2018 гг.) отмены долевого участия в расходах на контрацепцию в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA).

Дизайн, сеттинг и участники В этом поперечном исследовании использовались данные из базы данных Clinformatics Data Mart с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2018 г. для женщин в возрасте от 15 до 45 лет, которые были зарегистрированы в плане медицинского страхования на основе работодателя и имели льготы по беременности в течение как минимум 1 года. .Женщины без информации о семейном доходе и женщины с доказательствами гистерэктомии были исключены.

Воздействие Раздел 2713 ЗБК.

Основные результаты и меры Первичным результатом была доля живорожденных женщин репродуктивного возраста по годам (измерялась ежегодно с 2008 по 2018 год [11 временных точек]) в пределах 3 категорий доходов. Вторичным результатом было распределение методов контрацепции по 3 категориям по годам: (1) наиболее эффективные методы (обратимая контрацепция длительного действия или стерилизация), (2) умеренно эффективные методы (таблетки, пластыри, кольца и инъекции) и (3) без рецепта или хирургического метода.

Результаты Аналитическая выборка включала 4590989 женщин (средний возраст [SD]; 30,8 [9,1] года в 2013 г.; 3069053 белых [66,9%]), зарегистрированных в 47721 плане медицинского страхования. В общей сложности 500898 участников (40,8%) проживали в домохозяйствах с доходами менее 400% федерального уровня бедности в 2013 г. За все 3 года (2008, 2013 и 2018 гг.) женщины в категории с самым низким доходом были моложе женщин. в других группах доходов (средний диапазон, 21-22 года против 30-34 лет) и в домохозяйствах с более высоким средним числом иждивенцев (9-10 против 2-4).Сопутствующее снижение рождаемости во всех доходных группах наблюдалось в период после ликвидации наличных расходов. Оценочная вероятность родов резко снизилась среди женщин из группы с самым низким доходом с 8,0% (95% ДИ, 7,4–8,5%) в 2014 г. до 6,2% (95% ДИ, 5,7–6,7%) в 2018 г., что представляет собой снижение на 22,2% ( P  < .001). Расчетная вероятность снизилась в группе со средним доходом на 9,4%, с 6,4% (95% ДИ, 6,3%-6,4%) до 5,8% (95% ДИ, 5,7%-5,8%) ( P  < ).001), а в группе с самым высоким доходом на 1,8%, с 5,6% (95% ДИ, 5,6%-5,7%) до 5,5% (95% ДИ, 5,4%-5,5%) ( P  < .001) в период после отмены разделения затрат.

Выводы и актуальность В этом кросс-секционном исследовании отмена разделения затрат на контрацепцию в соответствии с ACA была связана с улучшением рецептурных методов контрацепции и снижением рождаемости среди женщин, имеющих коммерческую страховку. У женщин с низким доходом снижение было более резким, чем у женщин с более высоким доходом, что позволяет предположить, что расширенный доступ к противозачаточным средствам может устранить хорошо задокументированное неравенство, связанное с доходом, в показателях незапланированной рождаемости.

Почти половина беременностей в США являются незапланированными, и хорошо описаны заметные различия в уровне незапланированных беременностей, связанные с доходом. ¹ Непреднамеренная беременность связана с задержкой дородового ухода, снижением вероятности грудного вскармливания, материнской депрессией, физическим насилием и более высокими показателями материнской и младенческой смертности. ^{2 ,3} Нежелательная беременность влечет за собой социальные издержки, в том числе примерно 5 миллиардов долларов США в год в виде прямых и косвенных расходов на систему здравоохранения США. ⁴ На основании доказательств того, что противозачаточные средства эффективны для предотвращения беременности, рентабельны и соответствуют целям Healthy People 2020, Институт медицины определил противозачаточные средства как важнейшую профилактическую медицинскую услугу для женщин. ⁵ В результате контрацепция была включена в список профилактических услуг, которые должны покрываться без участия потребителей большинством страховых компаний в соответствии с §2713 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA). ⁶

Исследования постоянно показывают, что устранение наличных затрат (OOPC) на контрацепцию связано с большей последовательностью использования, продолжением использования метода и выбором наиболее эффективных методов. ^{7 -11} К 2014 г. ACA эффективно устранило разделение затрат для большинства женщин, застрахованных на коммерческой основе, и его внедрение было связано с более широким использованием рецептурных противозачаточных средств, особенно обратимых контрацептивов длительного действия (LARC) (например, внутриматочной спирали). или имплантат). ^{8 -10,12} Однако остается неизвестным, были ли эти изменения в использовании противозачаточных средств связаны с меньшим числом рождений. Кроме того, также неизвестно, может ли эта политика принести пользу женщинам с низким доходом, которые могут быть более чувствительны к ценам, а также имеют более высокий уровень незапланированных родов по сравнению с женщинами с более высоким доходом. ¹ Соответственно, наша цель состояла в том, чтобы изучить изменения показателей рождаемости в зависимости от уровня дохода среди женщин, имеющих коммерческую страховку, до (2008–2013 гг.) и после (2014–2018 гг.) отмены долевого участия в расходах на контрацепцию в соответствии с ЗБК.

В этом кросс-секционном исследовании использовались деидентифицированные данные о пациентах из Clinformatics Data Mart (Optum) для изучения связи ликвидации OOPC со схемами предоставления противозачаточных средств и рождаемостью среди женщин, имеющих коммерческую страховку.База данных Clinformatics Data Mart включает демографическую информацию о пациентах, в том числе о доходах домохозяйств и данные о долевом участии пациентов в расходах. Расовая/этническая принадлежность включена в эту выборку и заполняется с использованием комбинации источников, включая самоотчеты, общедоступные записи и демографические данные. Это исследование было признано исключенным институциональным наблюдательным советом Мичиганского университета. Информированное согласие было отклонено, поскольку это был ретроспективный обзор существующих обезличенных данных. Это исследование проводилось в соответствии с рекомендациями по отчетности в области обсервационных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Аналитическая выборка была составлена ​​из 7761568 женщин в возрасте от 15 до 45 лет, зарегистрированных в планах медицинского страхования на основе работодателей в период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2018 г. план медицинского страхования на основе работодателя с льготами по беременности на срок не менее 1 года. Женщины без информации о семейном доходе и женщины с доказательствами гистерэктомии были исключены. Отбор образцов подробно описан в другом месте ⁹ (eРисунок в Приложении). Все результаты и характеристики пациентов были собраны на уровне женщина-год.

Наша гипотеза заключалась в том, что устранение финансовых барьеров (например, ООПК) для контрацепции будет связано с большей долей женщин, использующих либо умеренно эффективные, либо наиболее эффективные методы контрацепции, все из которых требуют рецепта или процедуры и могут быть дорогостоящими. инициировать. Мы считали, что улучшение моделей использования противозачаточных средств будет связано с уменьшением рождаемости, потому что большая часть родов происходит в результате непреднамеренного зачатия.В предыдущей работе сообщалось, что OOPC быстро сократились после того, как в аналогичных планах медицинского страхования было реализовано обязательное покрытие первого доллара. ^{8 ,10 ,13 ,14} Предварительный период (2008–2013 гг.) и постпериод (2014–2018 гг.), которые мы выбрали, были основаны на наблюдаемом снижении OOPC для методов LARC, поскольку они, как известно, имеют самые высокие значения. уровень OOPC на исходном уровне. ^{9 ,13}

Нашим основным результатом была доля коммерчески застрахованных женщин с родами по уровню дохода в период с 2008 по 2018 год.Информация о доходах домохозяйств и количестве охваченных иждивенцев была включена в наш источник данных. Доход домохозяйства для основного бенефициара был демографически получен на уровне домохозяйства. Годовые рекомендации по расчету уровня бедности, подготовленные Управлением помощника государственного секретаря по планированию и оценке ¹⁵ Министерства здравоохранения и социальных служб США, были использованы с данными о доходах домохозяйств и количестве охваченных иждивенцев для разделения женщин на 3 группы доходов по отношению к федеральный уровень бедности (FPL): менее 100% FPL; от 100% до 399% FPL; и больше или равно 400% FPL.

Наш вторичный результат, схемы заполнения противозачаточными средствами, был получен для предоставления дополнительных доказательств, которые либо подтверждали, либо опровергали нашу гипотезу. Мы оценили, существуют ли параллельные тенденции в схемах использования противозачаточных средств, соответствующие наблюдаемым изменениям в рождаемости. Мы не рассматривали схемы заполнения противозачаточными средствами в качестве основного результата, поскольку ранее сообщалось об изменениях в использовании противозачаточных средств после внедрения ACA. ^{9 ,10,13 ,14} Хотя случаи использования (например, размещение LARC, процедуры стерилизации) надежно указаны в формулах изобретения, оценка распространенности использования менее точна для методов длительного действия, особенно стерилизации.Мы классифицировали схемы заполнения методов контрацепции по эффективности: (1) наиболее эффективные методы (LARC или стерилизация), (2) умеренно эффективные методы (таблетки, пластыри, кольца или инъекции) и (3) нерецептурные или хирургические методы. Наполнение метода определялось с помощью кода устройства, процедуры, диагноза и аптеки (таблица 1 в Приложении). Методы длительного действия или стерилизации были определены с использованием Международной классификации болезней , девятой редакции , Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятой редакции , и Текущей процедурной терминологии, четвертого издания (Общая система кодирования процедур здравоохранения). коды.Коды процедур и устройств должны были указывать на использование LARC. Аптечные наполнения за данный календарный год использовались для выявления умеренно эффективных пользователей метода. Женщины, у которых в течение года применялось более 1 категории методов (например, таблетки, стерилизация), были отнесены к категории наиболее эффективных методов для этого календарного года.

Мы оценили изменения в рождаемости до (2008–2013 гг.) и после (2014–2018 гг.) отмены ООПК для контрацепции в соответствии с ACA по категории дохода домохозяйства (<100% прожиточного минимума, 100–399% прожиточного минимума и ≥400% прожиточного минимума). ) со сравнительной моделью прерывистых временных рядов, проведенной на уровне женщина-год. ¹⁶ Этот подход к планированию сравнивает результаты до и после вмешательства с учетом тенденций с течением времени. Наш сравнительный подход с использованием прерывистых временных рядов расширил стандартный план прерывистых временных рядов, включив группы сравнения, основанные на доходах домохозяйств. Взаимодействия между временем, категорией дохода домохозяйства и устранением OOPC представляли основной интерес в рамках сравнительных прерывистых временных рядов, и в нашу модель были включены следующие взаимодействия: время по исключению OOPC, время по доходу домохозяйства, устранение OOPC и доход домохозяйства, а также время по доходу домохозяйства за счет исключения OOPC.Сравнительная модель прерывистых временных рядов соответствовала обобщенному оценочному уравнению для учета повторных наблюдений за женщиной в течение периода исследования и учитывала возраст, расу/этническую принадлежность, количество иждивенцев, географический регион и тип плана медицинского страхования. Были получены скорректированные прогнозы на основе моделей. Тенденции и уровни рождаемости до и после отмены ООПК для контрацепции сравнивались внутри и между группами доходов домохозяйств. Подобные модели и методы оценивали схемы заполнения противозачаточными средствами.Все статистические тесты были двусторонними, и для определения статистической значимости использовали уровень α, равный 0,05. Управление данными о претензиях осуществлялось в SAS версии 9.2 (SAS Institute), а статистический анализ проводился в Stata версии 14.1 (StataCorp).

Наша аналитическая выборка включала 4590989 уникальных женщин (средний [SD] возраст, 30,8 [9,1] лет в 2013 г.), зарегистрированных в 47721 плане медицинского страхования в период с 2008 по 2018 г. Женщины были преимущественно белыми (3069053 [66,1]).9%]), а 500898 участников в 2013 г. (40,8%) проживали в домохозяйствах с доходами ниже 400% прожиточного минимума (таблица). По сравнению с женщинами из групп с более высоким доходом женщины из категории с самым низким доходом были моложе (средний диапазон 21–22 года по сравнению с 30–34 годами), проживали в домохозяйствах с большим числом иждивенцев (средний диапазон 9–10 лет по сравнению с 2 годами). -4) и были более разнообразны в расовом отношении (диапазон доли чернокожих: 16,9–25,3% против 6,7–19,2%). В этой выборке процент размещений LARC, повлекших за собой OOPC, быстро снизился с 66.3% (11 304 из 17 039) в 2008 г. до 6,7% (1845 из 27 426) в 2014 г. и 3,2% (973 из 29 954) в 2018 г. За исследуемый период выявлено 766087 рождений среди 20455355 наблюдений ( женщина-лет).

В период после ликвидации OOPC наблюдалось достоверно связанное снижение рождаемости во всех доходных группах (рис. 1). Расчетная вероятность родов резко снизилась среди женщин из группы с самым низким доходом с 8,0% (95% ДИ, 7,4%-8,5%) в 2014 году до 6.2% (95% ДИ, 5,7%-6,7%) в 2018 году, что представляет собой снижение на 22,2%. Расчетная вероятность также снизилась в группе со средним доходом на 9,4%, с 6,4% (95% ДИ, 6,3%-6,4%) до 5,8% (95% ДИ, 5,7%-5,8%), а в группе с самым высоким доходом на 1,8 %, с 5,6 % (95 % ДИ, 5,6–5,7 %) до 5,5 % (95 % ДИ, 5,4–5,5 %) после исключения OOPC (таблица 2 в Приложении). В пределах каждой доходной группы годовые коэффициенты рождаемости до и после ликвидации ООПЦ значительно различались. Например, изменение с 2013 по 2014 год в группе менее 100 % FPL составило –0.0087 (95% ДИ, от -0,017 до -0,0003), в группе от 100% до 399% FPL было -0,002 (95% CI, от -0,0028 до -0,001), а в группе 400% или выше FPL было -0,0008 ( 95% ДИ, от –0,001 до –0,0003). Годовые коэффициенты рождаемости после устранения OOPC также значительно различались среди групп домохозяйств с доходом (<100% FPL против 100%-399% FPL, 0,0032 [95% CI, 0,0009-0,005]; <100% FPL против ≥400% FPL, 0,0054 [95% ДИ, 0,003-0,008]; 100%-399% FPL против ≥400% FPL, 0,0022 [95% ДИ, 0,0019-0,0025]). Уровень рождаемости снижался быстрее в категориях с низким и средним доходом, чем в группе с высоким доходом (рис. 1).Различия в коэффициентах рождаемости между женщинами в группах с самым высоким и самым низким доходом сократились на 62,2% в период с 2008 по 2018 год.

Изменения в структуре использования противозачаточных средств в период с 2008 по 2018 год соответствовали наблюдаемым изменениям в коэффициентах рождаемости. В каждой группе доходов тенденции годовых показателей невыполнения рецептурных рецептов значительно различались до и после ликвидации OOPC в 2014 г. (<100% FPL, –0,007 [95% ДИ, –0,012 до –0,002]; 100% – 399). % FPL, –0,009 [95% ДИ, –0,0.от 0,097 до –0,0088]; ≥400% FPL, –0,008 [95% ДИ, от –0,0084 до –0,0075]).

Тенденции ежегодных показателей неиспользования рецептурных средств контрацепции после 2014 г. также значительно различались по группам с доходом: в двух группах домохозяйств с более низким доходом наблюдалось более быстрое снижение, чем в группе с более высоким доходом (рис. 2 и электронная таблица 3 в Приложении). И наоборот, сдвиги в скорректированном использовании методов контрацепции, отпускаемых по рецепту, в группе с более высоким доходом происходили в основном между различными категориями рецептурных методов (например, от таблеток до LARC) (рис. 3).

Результаты нашего исследования этой большой выборки женщин, застрахованных на коммерческой основе, показывают, что отмена разделения затрат была связана с увеличением снижения рождаемости во всех группах доходов, но особенно в двух группах с более низким доходом. Эти наблюдаемые тенденции были связаны с меньшей разницей в коэффициентах рождаемости между женщинами с самой высокой и самой низкой доходной категорией. Наблюдаемые изменения в методах контрацепции соответствовали изменениям в рождаемости.Тенденции в рецептурных противозачаточных средствах, особенно для наиболее эффективных методов, были положительно связаны с устранением разделения затрат. Кроме того, наблюдаемые различия в заполнении методов в разных группах доходов согласуются с нашей гипотезой о том, что женщины с низким доходом могут быть более чувствительны к цене противозачаточных средств. Эти данные свидетельствуют о том, что отказ от совместного покрытия расходов на контрацепцию может быть связан не только с улучшением моделей использования противозачаточных средств, но и с меньшим числом рождений.Кроме того, наблюдаемые различия в показателях рождаемости среди групп с доходом позволяют предположить, что расширение охвата рецептурными противозачаточными средствами может быть связано с уменьшением неравенства, связанного с доходом, в показателях незапланированной беременности.

Сокращение нежелательных беременностей было целью общественного здравоохранения в США на протяжении десятилетий, поскольку это чревато серьезными последствиями для женщин, семей и общества. В 2011 г. 42% незапланированных беременностей (исключая выкидыши) закончились абортом ¹ , а две трети незапланированных родов были профинансированы программами государственного страхования, такими как Medicaid. ¹⁷ Существуют также серьезные долгосрочные последствия несвоевременных родов для женщин, ^{18 -23} для жизненных возможностей их детей, ^{21 -24} и для общества. Устранение связанных с затратами барьеров для контроля над рождаемостью (посредством мандата ACA или иным образом) само по себе не может устранить незапланированную беременность, но может быть важным компонентом многогранного подхода, необходимого для решения этой важной проблемы общественного здравоохранения.

Контрацепция — это клинически эффективная и экономически выгодная стратегия снижения нежелательной беременности. Политика, которая устраняет OOPCs для контрацепции, соответствует нашим клиническим целям обеспечения того, чтобы все люди могли решать, иметь ли детей и когда. Эта политика также может быть эффективной стратегией для устранения хорошо задокументированных различий в показателях незапланированной беременности, связанных с доходом, в США. Недавние судебные решения, в том числе решение Верховного суда от 2020 года, поддерживающее правила, расширяющие исключения из мандата на использование противозачаточных средств, ²⁵ , могут свести на нет улучшение доступа для некоторых женщин.Мы считаем, что продолжение наблюдения является оправданным.

Сильные стороны и ограничения

У этого исследования есть сильные стороны. Эти данные предлагают преимущества, недоступные из других источников, включая размер выборки и информацию о доходах домохозяйств.

Это исследование также имеет ограничения. Во-первых, это исследование не смогло установить причинно-следственную связь между отменой разделения затрат или изменениями в использовании противозачаточных средств и снижением рождаемости.Тем не менее, это добавляет к растущему количеству доказательств, которые последовательно заключают, что устранение разделения затрат связано с улучшением моделей использования противозачаточных средств. ^{9 ,10,13 ,14} Изменения в численности женщин, охваченных страховыми планами работодателей, также могут объяснить наблюдаемое снижение рождаемости. Кроме того, в административных данных мы не смогли наблюдать услуги или процедуры без определенного уровня страхового покрытия или услуги, полученные вне плана медицинского страхования участника.Поскольку мы не могли напрямую измерить намерение забеременеть, мы предположили, что изменения в схемах использования противозачаточных средств отражают желание забеременеть, а снижение рождаемости отражает предотвращение нежелательной беременности. Кроме того, мы не можем обобщать наши выводы на всех женщин, имеющих коммерческую страховку, или на женщин в целом. Это ограничение может быть особенно актуально для группы с самым низким доходом в выборке, поскольку они, как представляется, обладают уникальными характеристиками.

В этом кросс-секционном исследовании отмена разделения затрат на контрацепцию в соответствии с ACA была связана с улучшением рецептурных методов контрацепции и снижением рождаемости среди женщин, имеющих коммерческую страховку.У женщин с низким доходом снижение было более резким, чем у женщин с более высоким доходом, что позволяет предположить, что расширенный доступ к противозачаточным средствам может устранить хорошо задокументированное неравенство, связанное с доходом, в показателях незапланированной рождаемости.

Принято к публикации: 8 сентября 2020 г.

Опубликовано: 6 ноября 2020 г. -BY Лицензия.© 2020 Далтон ВК и др. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Ванесса К. Далтон, доктор медицинских наук, отделение акушерства и гинекологии, Мичиганский университет, L4100 University Hospital South, 1500 E Medical Center Dr, Ann Arbor, MI 48109 ([email protected]).

Вклад авторов: Д-р Далтон и г-жа Коленик имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Далтон, Мониз, Бейли, Адмон, Коленик, Фендрик.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Далтон, Бейли, Адмон, Коленик, Тилея.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Далтон, Мониз, Бейли, Адмон, Фендрик.

Статистический анализ: Бейли, Коленик, Тилея.

Получено финансирование: Дальтон.

Административная, техническая или материальная поддержка: Dalton, Bailey.

Надзор: Далтон, Адмон, Фендрик.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Далтон сообщил о получении исследовательской поддержки от Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ), Национальных институтов здравоохранения, Фонда Американской ассоциации акушеров и гинекологов, Фонда Лауры и Джона Арнольдов, Национальный институт репродуктивного здоровья и Фонд Blue Cross Blue Shield; работа платным редактором журнала Medical Letter и автором UpToDate; работа консультантом Bind; участие в исследовательских секциях для Национальных институтов здравоохранения и AHRQ; получение личных гонораров от Общества планирования семьи и Общества медицины матери и плода; и работа в качестве медицинского эксперта в судебных разбирательствах по вакцинам для Merck.вне представленной работы. Д-р Мониз сообщил о получении грантов от AHRQ и личных гонораров от Общества планирования семьи за рамками представленной работы. Д-р Фендрик сообщил о получении личных гонораров или участия в акционерном капитале от AbbVie, Amgen, Centivo, Ассоциации онкологических сообществ, Covered California, EmblemHealth, Exact Sciences Corp, Freedman Health System, GRAIL, Гарвардского университета, Health and Wellness Innovations, Health at Scale Technologies, MedZed. , Penguin Pay, Risalto Health, Semper Health, штат Миннесота, Министерство обороны США, Вирджинский центр инноваций в области здравоохранения, Wellth и Zanzors; получает исследовательскую поддержку от AHRQ, Boehringer Ingelheim, Центра политики здравоохранения Гэри и Мэри Уэст, Национального фармацевтического совета, Исследовательского института результатов, ориентированных на пациентов, Американского фармацевтического исследовательского и производственного объединения, Фонда Роберта Вуда Джонсона и штата Мичиган. /Центры услуг Medicare и Medicaid; соредактор American Journal of Managed Care ; и быть членом Консультативного комитета по разработке и покрытию данных Medicare и V-BID Health вне представленной работы. Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано грантом K08 HS025465 (д-р Мониз) и грантом R01 HS023784 (д-р Далтон) от AHRQ.

Роль спонсора/спонсора: AHRQ не участвовала в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

2.

Коричневый СС, Айзенберг Л.  Лучшие намерения: непреднамеренная беременность и благополучие детей и семей. Издательство Национальной академии; 1995.

4.Сонфилд А, Кость К, золото РБ, Финер ЛБ. Государственные расходы на роды в результате незапланированной беременности: оценки на национальном уровне и на уровне штата.  Perspect Sex Reprod Health . 2011;43(2):94-102. doi: 10.1363/4309411 PubMedGoogle ScholarCrossref 5.

Комитет медицинского института по профилактическим услугам для женщин.  Клинические профилактические услуги для женщин: устранение пробелов. Издательство национальных академий; 2011.

10.Карлин CS, Фертиг А.Р., Дауд БЫТЬ. Мандат Закона о доступном медицинском обслуживании, исключающий разделение затрат на противозачаточные средства, повлиял на выбор женщин, застрахованных работодателем. Health Aff (Миллвуд) . 2016;35(9):1608-1615. doi: 10.1377 / hlthaff.2015.1457 PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Becker НВ. Влияние страхового покрытия на использование рецептурных противозачаточных средств: данные из Закона о доступном медицинском обслуживании.  J Policy Anal Manage . 2018;37(3):571-601. doi: 10.1002 / pam.22064 PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Pace Л.Е., Дусецина СБ, Фендрик АМ, Китинг NL, Далтон ВК. Влияние личных расходов на использование внутриматочной контрацепции среди женщин со страховкой, спонсируемой работодателем. Медицинское обслуживание . 2013;51(11):959-963. doi: 10.1097 / MLR.0b013e3182a97b5d PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Управление помощника министра здравоохранения и социальных служб США по планированию и оценке.Расчеты норм бедности. По состоянию на 10 августа 2020 г. https://aspe.hhs.gov/18.Bailey. МДж. Больше силы в таблетках: влияние свободы контрацепции на предложение труда женщин в течение жизненного цикла. Q J Econ . 2006;121(1):289-320. doi:10.1093/qje/121.1.289Google Scholar19.Goldin С, Кац ЛФ. Сила таблетки: оральные контрацептивы и женская карьера и решения о браке. Ж Полит Экон . 2002;110(4):730-770. doi: 10.1086/340778 Google ScholarCrossref 20.Хотц Виджей, МакЭлрой SW, Сандерс СГ. Подростковое деторождение и его последствия для жизненного цикла: использование естественного эксперимента. J Hum Resour . 2005;XL(3):683-715. doi: 10.3368 / jhr.XL.3.683 Google ScholarCrossref 24. Ананат ЭО, Голодный человек ДМ. Сила таблеток для следующего поколения: влияние оральных контрацептивов на фертильность, аборты и характеристики матери и ребенка.  Rev Econ Stat . 2012;94(1):37-51.doi: 10.1162/REST_a_00230 PubMedGoogle ScholarCrossref

Систематический обзор и метаанализ

Систематические обзоры, информирующие об этапах и пробелах в каскаде противотуберкулезных мероприятий

С симптомами со стороны грудной клетки, которые не проходят обследование в диагностических учреждениях ТБ (Пробел 1b).

В систематическом обзоре обращений за медицинской помощью людей в сообществе с кашлем > 2 недель (т. е. с симптомами со стороны грудной клетки) из 1679 тезисов, найденных при поиске в литературе за период с 1 января 2000 г. по 1 октября 2015 г., мы определили 219, подходящих для полнотекстового обзора, из которых 8 содержат соответствующие данные для извлечения (рис. A в тексте S2).Во всех восьми исследованиях оценивается доля лиц с симптомами со стороны органов грудной клетки, которые не обращались к врачу на момент проведения опроса [32, 53–59]; семь сообщают, обращались ли пациенты за помощью к поставщикам услуг государственного или частного сектора [32, 53–56, 58, 59]; и три сообщают о доле тех, кто не проходил скрининг на ТБ с помощью анализа мокроты (таблица C в тексте S2) [32,54,58].

Семь исследований были проведены в 5 из 36 штатов Индии [32,53–56,58,59]. Кроме того, в одном исследовании были собраны данные о домохозяйствах в 30 районах, расположенных во многих штатах [57].Были включены некоторые из беднейших штатов Индии с высокой численностью населения, такие как Уттар-Прадеш и Мадхья-Прадеш. Три исследования были проведены в городских районах, три — в сельской местности и два — как в сельской, так и в городской местности (таблица C в тексте S2). Все исследования отличаются высоким качеством в отношении стратегии и размера выборки; тем не менее, в шести из восьми исследований не сообщалось о доле людей, прошедших скрининг во время сбора популяционных данных (низкое качество по этому критерию), а в шести исследованиях не сообщалось о доле выявленных симптомов грудной клетки, завершивших опрос (низкое качество). (Таблица C в тексте S2).

Метаанализ восьми исследований, оценивающих долю лиц в сообществе с кашлем > 2 недель, которые сообщают, что не посещали какого-либо поставщика медицинских услуг после начала кашля, показывает, что в целом 39% (95% ДИ: 30%–49 %) с симптомами со стороны органов грудной клетки не обращались к врачу (рис. 2). Мета-анализ семи исследований, в которых оценивалась доля лиц с кашлем > 2 недель, которые сообщают, что они не посещали поставщиков услуг государственного сектора, показывает, что в целом 76% (95% ДИ: 69–82%) симптомов со стороны грудной клетки не наблюдалось. поставщик государственного сектора (рис. 3).Мета-анализ доли лиц с кашлем > 2 недель, которые сообщают, что не посещали поставщиков медицинских услуг частного сектора, показывает, что в целом 65% (95% ДИ: 60–70%) лиц с симптомами грудной клетки не обращались в частный сектор. поставщика (рис. 4). В трех исследованиях сообщалось о доле пациентов, не прошедших скрининг с помощью микроскопии мокроты; эти исследования показали, что 91–97% симптомов со стороны грудной клетки не подвергались скринингу с помощью микроскопии мокроты во время обследования, даже если они были оценены врачом (таблица C в тексте S2).

Рис. 2. Лесная диаграмма исследований, оценивающая долю лиц в сообществе с кашлем > 2 недель, которые сообщают, что не посещали какого-либо поставщика медицинских услуг после начала кашля (Пробел 1b).

ES, размер эффекта; ДИ, доверительный интервал.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g002

Рис. 3. Лесной участок исследований, оценивающий долю лиц в сообществе с кашлем > 2 недель, которые сообщают, что не посещали поставщика услуг государственного сектора после начало кашля (Пробел 1b).

ES, размер эффекта; ДИ, доверительный интервал.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g003

Рис. 4. Лесной участок исследований, оценивающий долю лиц в сообществе с кашлем > 2 недель, которые сообщают, что не посещали поставщика услуг частного сектора после начало кашля (Пробел 1b).

ES, размер эффекта; ДИ, доверительный интервал.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g004

90 688 больных туберкулезом, обследованных в диагностических учреждениях, диагноз которых не был успешно диагностирован (недостаток 2).

В систематическом обзоре исследований больных ТБ, обследованных в диагностических учреждениях, у которых не был диагностирован ТБ, из 1704 рефератов, найденных в результате поиска в литературе с 1 января 2000 г. по 26 февраля 2015 г., мы выявили 26 подходящих для полнотекстовый обзор (рис. C в тексте S3). Из них шесть исследований содержат соответствующие данные о доле пациентов с симптомами со стороны грудной клетки, которым не удалось предоставить второй образец мокроты [23,38,60–63]. Три исследования содержат данные о доле пациентов, прошедших обследование на ТБ с отрицательным мазком, которым не удалось сделать рентген грудной клетки, что является последним этапом диагностического обследования [38–40].

Шесть исследований, описывающих долю пациентов, не сдавших второй образец мокроты, были проведены в 7 из 36 штатов Индии, при этом два исследования были сосредоточены исключительно на городском населении, два исследования — исключительно на сельском населении, а два исследования — на обоих (Таблица F в тексте S3). Три исследования, описывающие долю пациентов, прошедших диагностическое обследование на ТБ с отрицательным мазком, были проведены в трех разных штатах: одно исследование проводилось исключительно в сельской местности, а два исследования проводились как в городских, так и в сельских районах (таблица G в тексте S3). ).

Из исследований, оценивающих долю пациентов, не сдавших два образца мокроты, одно исследование было среднего качества, поскольку оно проводилось только в одном центре микроскопии городской больницы третичного уровня; исследования были высокого качества по другим показателям (таблица F в тексте S3). Одно из исследований, в котором оценивалась потеря для последующего наблюдения во время диагностического исследования с отрицательным мазком, было исключено из-за небольшого размера выборки <150 пациентов (таблица G в тексте S3) [38].

Метаанализ шести исследований, оценивающих долю пациентов, которым не удалось предоставить второй образец мокроты, показывает, что в целом 11% (95% ДИ: 7–15%) пациентов с симптомами грудной клетки не могут предоставить второй образец мокроты. (рис. 5).Поскольку было проведено менее пяти исследований, в которых оценивалась доля пациентов, которым не удалось завершить обследование на ТБ с отрицательным мазком, мы не проводили формальный метаанализ; однако эти исследования показывают, что большая часть (61–80%) пациентов с подозрением на ТБ не может пройти многоэтапную диагностику ТБ с отрицательным мазком (таблица G в тексте S3) [38–40].

Рис. 5. Лесная диаграмма исследований, оценивающая долю пациентов, не сдавших второй мазок мокроты (т. е. «диагностическое невыполнение»), что позволяет оценить долю больных ТБ с положительным мазком, которые могут быть «пропущены» при ТБ средства диагностики (недостаток 2).

ES, размер эффекта; ДИ, доверительный интервал.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g005

Исчезновение пациентов с положительным мазком до лечения до последующего наблюдения (Пробел 3).

В систематическом обзоре исследований пациентов с ТБ, которым был поставлен правильный диагноз, но которые не были зарегистрированы для лечения (т. е. выпадение до лечения для последующего наблюдения), из 1 704 тезисов, найденных в результате поиска в литературе за период с 1 января 2000 г. по 26 февраля 2015 г. мы определили 26 исследований, подходящих для полнотекстового обзора (рис. C в тексте S3).Из них 14 содержат соответствующие данные о выбытии пациентов с ТБ с положительным мазком до лечения до последующего наблюдения [44–46, 60, 62–71], а два исследования содержат данные о выбытии до лечения пациентов с МЛУ-ТБ для последующего наблюдения [47]. ,48].

В 10 различных штатах Индии были проведены исследования выбывших до лечения пациентов с положительным мазком. Четыре из этих исследований проводились исключительно в сельской местности; четыре проводились исключительно в городских районах; и шесть были проведены в обоих (Таблица H в тексте S3). Исследования потери пациентов с МЛУ-ТБ до начала лечения для последующего наблюдения проводились как в городских, так и в сельских районах в двух разных штатах (таблица H в тексте S3).

Из всех 16 исследований, потерянных до лечения, четыре имеют среднее качество для отбора образцов, поскольку они собирали данные из отдельных центров микроскопии, что потенциально ограничивает их репрезентативность на местном уровне (таблица H в тексте S3). Кроме того, некоторые исследования были низкого качества с точки зрения методологии исследования (пять исследований) и временных рамок оценки (11 исследований) (таблица H в тексте S3).

Метаанализ 14 исследований пациентов с положительным мазком показывает, что общая частота выбытия до лечения до последующего наблюдения составляет 16% (95% ДИ: 12–20%) (рис. 6).Три из этих исследований предоставляют конкретную информацию о доле пациентов, выбывших до лечения, по сравнению с пациентами, которые были потеряны в процессе последующего наблюдения. В этих исследованиях сообщается, что 98/120 (81,6 %) [44], 62/63 (98,4 %) [45] и 75/145 (51,7 %) [46] случаев выбытия до лечения среди пациентов с положительным мазком имели место. во время направления, для объединенной распространенности 235/328 (71,6%, 95% ДИ: 66,5%-76,3%). Совокупная распространенность двух исследований пациентов с МЛУ-ТБ показывает, что показатель потери до лечения до последующего наблюдения составляет 23.0% (95% ДИ: 21,8–24,3%) (таблица H в тексте S3).

Рецидив туберкулеза после лечения и смерть (Пробел 5).

В систематическом обзоре исследований, оценивающих рецидивы и смерти от ТБ после лечения, из 2547 кратких рефератов, найденных путем поиска в литературе с 1 января 2000 г. по 9 октября 2015 г., мы выявили 30 исследований, подходящих для полного текстовый обзор (рис. D в тексте S4). Из них 10 содержат данные о постлечебном рецидиве ТБ или смерти в RNTCP. В трех исследованиях оценивали преимущественно ВИЧ-отрицательных пациентов с легочным ТБ с положительным мазком, которые завершили терапию категории I; трое оценивали ВИЧ-инфицированных пациентов с легочным туберкулезом с положительным мазком, завершивших терапию категории I; в четырех исследованиях оценивалась смешанная популяция пациентов с легочным ТБ с отрицательным мазком, с положительным мазком и внелегочным ТБ, прошедших терапию категории I или III; и в одном исследовании оценивали пациентов с ТБ, прошедших повторное лечение, с положительным мазком, завершивших терапию категории II (таблица K в тексте S4).

Исследования проводились в пяти штатах Индии. Восемь исследований были проведены в городах и два в сельской местности (таблица K в тексте S4). Все исследования высокого качества в отношении стратегии выборки; однако в двух исследованиях не сообщалось о доле когорты, которая была потеряна для последующего наблюдения в течение периода исследования [72,73]. Два исследования, описывающие исходы ТБ среди ВИЧ-инфицированных, имеют очень низкое качество, поскольку размер выборки в них составляет <100 пациентов (таблица K в тексте S4) [51,74].

Мы не проводили формальный метаанализ результатов этих исследований, поскольку ни в одной из этих групп не было пяти или более подходящих исследований; однако мы оценили общую распространенность рецидивов и смертей от этих различных типов ТБ на основе ограниченных доступных данных. Мы исключили исследования, в которых не было полных данных о и случаях смерти и рецидивов ТБ, а также исследования, в которых не было периода наблюдения не менее 12 и не более 24 месяцев.

Для новых пациентов с положительным мазком мы нашли два исследования и оценили общую распространенность в 16.2% (95% ДИ: 14,25–18,5%) для комбинированного исхода рецидива ТБ и смерти [14,25]. Для новых пациентов с отрицательным мазком, внелегочных и повторных отрицательных результатов мазка мы нашли четыре исследования и оценили объединенную распространенность в 8,8% (95% ДИ: 6,9–11,1%) для комбинированного исхода рецидива ТБ и смерти [49–49]. 52]. Для пациентов с положительным мазком на повторное лечение мы оцениваем 27,3% (95% ДИ: 19,1–37,4%) комбинированный исход рецидива ТБ после лечения и смерти по данным одного исследования [25]. Примечательно, что ВИЧ-инфицированные больные ТБ всех типов имеют более изменчивые и часто значительно более высокие показатели рецидивов ТБ и смерти после лечения (в диапазоне от 9% до 61%) по сравнению с общей популяцией ТБ [51,52,74,75]. .Это говорит о том, что пациенты с коинфекцией ВИЧ могут составлять более высокую долю пациентов с повторным лечением и плохими исходами в RNTCP, чем можно было бы предположить, исходя из их распространенности 6% в общей популяции ТБ.

Каскад противотуберкулезной помощи на 2013 г.

В таблице 4 и на рис. 7 представлен каскад лечения туберкулеза в рамках государственной противотуберкулезной программы в Индии на 2013 г. Из 2 700 000 (95% ДИ: 1 800 000–3 800 000) больных активным туберкулезом в Индии, по нашим оценкам, 1 049 237 (95% ДИ: 1 008 775 –1 083 243), или 38. 9% успешно лечились в RNTCP и достигли по крайней мере 1 года безрецидивной выживаемости ТБ. Мы разделяем наше обсуждение оценок для каждого шага и пробела на следующие разделы: доступ к медицинской помощи, диагностика и регистрация в лечении, удержание в течение курса лечения и безрецидивная выживаемость.

Доступ к медицинской помощи.

Из 2 700 000 распространенных активных пациентов с ТБ (этап 1) по нашим оценкам, 1 938 027 (95% ДИ: 1 840 748–2 050 001), или 71,8%, пациентов с ТБ поступили и прошли обследование в государственных диагностических учреждениях по ТБ (этап 2), исходя из по обратному расчету для каждой формы ТБ на основе оценок для пробела 2 и шага 3 (текст S5).Это говорит о том, что около 761 973 (95% ДИ: -250 001–1 959 252), или 28,2%, больных туберкулезом не имели доступа к государственным противотуберкулезным учреждениям, никогда не обращались за противотуберкулезной помощью или напрямую обращались за противотуберкулезной помощью в частный сектор (Пробел 1a). /1б).

Отсутствовали данные, которые позволили бы получить дополнительную информацию об оценках пробела 1a. Для пробела 1b, как описано выше, метаанализ исследований, оценивающих обращение за медицинской помощью, показал, что 39% (95% ДИ: 30–49%) лиц с кашлем > 2 недель не обращались к врачу на момент обращения. опрос; 76 % (95 % ДИ: 69–82 %) никогда не обращались к поставщику услуг государственного сектора; и 91–97% не проходили обследование на туберкулез с анализом мокроты (рис. 2–4).

Диагностика и запись на лечение.

Мы оценили Недостаток 2 — долю больных ТБ, у которых не был диагностирован ТБ, несмотря на то, что они проходили обследование в государственных учреждениях по диагностике ТБ — отдельно для каждой формы ТБ. По нашим оценкам, для новых пациентов с положительным мазком и пациентов с повторным положительным мазком мокроты 11% (95% ДИ: 7–15%) людей с подозрением на ТБ, которые обращаются в государственные центры микроскопии, выпадают из-под наблюдения до подачи второй мокроты. образец, основанный на метаанализе шести исследований, описанных выше (рис. 5).Используя оценку прироста количества второго образца мокроты для диагностики туберкулеза с положительным мазком [37], мы затем оцениваем, что 1,3% (95% ДИ: 0,08–1,8%) всех пациентов с положительным мазком, или 9 491 (95 % ДИ: 5 811–13 209) и 2 734 (95% ДИ: 1 674–3 805) новых пациентов с положительным мазком и повторным положительным мазком, соответственно, остались недиагностированными, несмотря на обращение в государственные диагностические учреждения (текст S5).

Для новых пациентов с отрицательным мазком, используя соотношение 1,42:1 (95% ДИ: от 1,26:1 до 1,59:1) новых больных ТБ с положительным мазком и новых пациентов с отрицательным мазком, обращающихся за помощью в государственный сектор, мы оцениваем, что 514 161 (95% ДИ: 456 873–582 402) новые больные ТБ с отрицательным мазком обратились за обследованием в государственные диагностические учреждения (этап 2) (текст S5).Поскольку 320 982 (95% ДИ: 318 491–323 148) новых больных туберкулезом с отрицательным мазком были успешно диагностированы (Шаг 3), по нашим оценкам, 193 179 (95% ДИ: 133 725–263 911), или 37,6%, пациентов с новым отрицательным мазком. ТБ оставался невыявленным, несмотря на оценку в государственных учреждениях (Пробел 2). Эта оценка согласуется с результатами нашего систематического обзора, в котором были выявлены три исследования, показывающие, что (61%–80%) лиц с подозрением на ТБ не могут пройти многоэтапную диагностику ТБ с отрицательным мазком, что, вероятно, приводит к значительному недодиагностированию (табл. G в тексте S3) [38–40].

Для пациентов с отрицательным мазком на повторное лечение мы также использовали соотношение 1,42:1 (95% ДИ: от 1,26:1 до 1,59:1) пациентов с положительным мазком на повторное лечение и пациентов с отрицательным мазком на повторное лечение для оценки пробела 2 (текст S5). Из 148 104 (95% ДИ: 131 602–167 760) пациентов с отрицательным мазком после повторного лечения, обследованных в государственных диагностических учреждениях (Этап 2), по нашим оценкам, 105 893 (95% ДИ: 105 071–106 607), или 71,5%, были успешно диагностированы (Этап 3). ) и 42 211 (95% ДИ: 24 995–62 689), или 28,5%, остались недиагностированными (Пробел 2).

Для пациентов с внелегочным ТБ мы предполагаем, что 19,5% (95% ДИ: 15,1–23,6%) пациентов, обследованных в учреждениях по диагностике ТБ, остаются недиагностированными (Пробел 2). Это говорит о том, что около 310 284 (95% ДИ: 291 920–329 142) больных внелегочным ТБ были обследованы в диагностических учреждениях ТБ (Шаг 2), из которых 249 779 (95% ДИ: 247 840–251 465) были успешно диагностированы (Шаг 3) и 60 505 (Шаг 3). 95% ДИ: 40 455–81 302) остались невыявленными (Пробел 2) (S5 Text).

Для пациентов с МЛУ ТБ мы используем оценку ВОЗ в 61 000 (95% ДИ: 47 000–76 000) пациентов с МЛУ ТБ среди всех зарегистрированных пациентов с ТБ в RNTCP как число пациентов с МЛУ ТБ, прошедших обследование в государственных диагностических учреждениях по ТБ (этап 2).По нашим оценкам, у 25 062 (95% ДИ: 24 678–25 493), или 41,1%, из этих пациентов был успешно диагностирован МЛУ-ТБ (Шаг 3), предполагая, что 35 938 (95% ДИ: 21 507–51 322), или 58,9%, остались недиагностированные или ошибочно диагностированные другие формы ТБ (Пробел 2).

Обобщая эти результаты, мы подсчитали, что из 1 938 027 (95% ДИ: 1 840 748–2 050 001) пациентов со всеми формами ТБ, обратившихся для обследования в государственные учреждения по диагностике ТБ (этап 2), 1 629 906 (95% ДИ: 1 624 270–1 634 903) или 84.1% были правильно диагностированы (Шаг 3) и 308 121 (95% ДИ: 205 845–425 731), или 15,9%, остались недиагностированными (Пробел 2).

Мы также подготовили отдельные оценки для каждой формы ТБ для пробела 3 — доли пациентов с диагнозом ТБ, которые не были зарегистрированы для лечения в государственной программе по борьбе с ТБ (т.

Для пробела 3 среди пациентов с ТБ с положительным мазком, как отмечалось выше, метаанализ результатов 14 исследований показывает, что частота выбытия до лечения до последующего наблюдения составляет 16% (95% ДИ: 12–20%) (рис. 6). и Таблицу H в тексте S3).Этот вывод согласуется с нашей оценкой пробела 3 с использованием данных из отчетов TB India (текст S5) [16,20]. В ходе этого анализа в 2013 г. было диагностировано 928 190 новых и повторно лечившихся больных ТБ с положительным мазком (этап 3), а 792 935 (85,4%) новых и повторно лечившихся пациентов с положительным мазком мазка были зарегистрированы на лечении (этап 4), что позволяет предположить, что было 135 255 (14,6 %). ) потери до лечения для последующих пациентов (Пробел 3). Поскольку эта оценка находится в пределах доверительного интервала оценки метаанализа, мы используем более консервативную оценку пробела 3 из отчетов ТБ Индии в каскаде ТБ.

Для пробела 3 среди новых пациентов с ТБ с отрицательным мазком, используя 10,5% (95% ДИ: 9,8–11,1 %), показатель выбытия до лечения до последующего наблюдения, мы оцениваем, что было диагностировано 320 982 новых пациента с ТБ с отрицательным мазком (этап 3). Поскольку в процессе лечения было зарегистрировано 287 279 новых пациентов с отрицательным мазком (Этап 4), по нашим оценкам, 33 703 (95% ДИ: 31 212–35 869) были диагностированы, но не были зарегистрированы в процессе лечения (Пробел 3) (S5 Text). Используя ту же частоту выбытия пациентов с внелегочным ТБ до лечения до последующего наблюдения, мы оцениваем, что было диагностировано 249 779 пациентов (этап 3).Поскольку 223 552 пациента с внелегочным ТБ были зарегистрированы для лечения (Этап 4), по нашим оценкам, 26 227 (95% ДИ: 24 288–27 913) были диагностированы, но не были зарегистрированы для лечения (Пробел 3) (S5 Text). Используя ту же частоту выбытия до лечения для последующего наблюдения за пациентами с отрицательным мазком после повторного лечения, мы оцениваем, что 105 893 пациента были диагностированы (Шаг 3). Поскольку в процессе лечения было зарегистрировано 94 774 пациента с отрицательным мазком на повторное лечение (Этап 4), по нашим оценкам, 11 119 (95% ДИ: 10 297–11 833) были диагностированы, но не были зарегистрированы в процессе лечения (Пробел 3) (S5 Text).

Для пациентов с МЛУ-ТБ, используя оценку пробела 3 в 23,0% (95% ДИ: 21,8–24,3%) из мета-анализа, мы оцениваем, что 25 062 (95% ДИ: 24 678–25 493) пациентов с МЛУ ТБ были диагностированы в 2013 г. (Этап 3), из них на лечение (Этап 4) поставлено 19 298 (77,0%).

Обобщая эти оценки, мы получаем, что в 2013 г. (этап 3) было диагностировано 1 629 906 (95% ДИ: 1 624 270–1 634 903) пациентов со всеми формами туберкулеза (этап 3), но в конечном итоге только 1 417 838 (87,0%) пациентов были зарегистрированы для лечения (этап 4). , что предполагает, что 212 068 (95% ДИ: 206 432–217 065), или 13.0% всех больных ТБ в Индии были диагностированы в государственных учреждениях по диагностике ТБ, но выбыли из-под наблюдения до начала лечения (Пробел 3).

Удержание во время курса лечения.

Число новых больных ТБ с положительным мазком, новых пациентов с отрицательным мазком, внелегочным ТБ и МЛУ-ТБ, завершивших лечение, было взято из отчетов TB India , а также оценок для Этапа 4, Пробела 4 и Этапа 5 для этих форм ТБ представлены в табл. 4 [20]. Для повторного лечения пациентов с отрицательным мазком одно исследование описывает 83.2% (95% ДИ: 81,0–85,2%) показатель завершения лечения в этой популяции пациентов [22]. Таким образом, мы подсчитали, что из 94 774 пациентов с отрицательным мазком на повторное лечение, начавших противотуберкулезное лечение (Этап 4), 78 852 (95% ДИ: 76 767–80 747) завершили лечение (Этап 5) и 15 922 (95% ДИ: 14 027–18 007) не достигли цели. лечения, выбыли из-под наблюдения или умерли во время курса лечения (Пробел 4).

Обобщая эти оценки, мы получаем, что из 1 417 838 пациентов со всеми формами ТБ, зарегистрированных для лечения в RNTCP в 2013 г. (этап 4), 1 221 764 (95% ДИ: 1 219 679–1 223 659) или 86.2% успешно завершили лечение (этап 5). Это говорит о том, что 196 074 (95% ДИ: 194 179–198 159), или 13,8%, этих пациентов не достигли успеха в лечении, были потеряны для последующего наблюдения или умерли во время курса лечения (Пробел 4).

Безрецидивная выживаемость.

Для новых пациентов с положительным мазком, используя оценку пробела 5 в 16,2% (95% ДИ: 14,2–18,5%) из мета-анализа, мы оцениваем, что из 541 736 пациентов, завершивших лечение (этап 5), 453 975 (95% ДИ: 441 515–464 809) достигли 1-летней безрецидивной выживаемости (Шаг 6) и 87 761 (95% ДИ: 76 927–100 221) рецидив ТБ или смерть в течение 12–24 месяцев после завершения лечения (Пробел 5).

Для новых пациентов с отрицательным мазком, используя оценку пробела 5 в 8,8% (95% ДИ: 6,9–11,1%) из метаанализа, мы оцениваем, что из 258 551 пациента, завершившего лечение (этап 5), 235 799 ( 95% ДИ: 229 852–240 711) достигли 1-летней безрецидивной выживаемости (Шаг 6) и 22 752 (95% ДИ: 17 840–28 699) перенесли рецидив ТБ после лечения или смерть (Пробел 5). Используя ту же оценку 8,8% Gap 5 для пациентов с внелегочным ТБ, мы оцениваем, что из 207 903 пациентов, завершивших лечение (Этап 5), 189 608 (95% ДИ: 184 826–193 558) достигли 1-летней безрецидивной выживаемости (Этап 6) и 18 295 (95% ДИ: 14 345–23 077) перенесли рецидив или смерть от туберкулеза после лечения (недочет 5).Используя ту же оценку Gap 5 в 8,8% для пациентов с отрицательным мазком на повторное лечение, мы оцениваем, что из 78 852 пациентов, завершивших лечение (этап 5), 71 913 (95% ДИ: 68 246–75 175) достигли 1-летней безрецидивной выживаемости (этап 6) и 6 939 (95% ДИ: 1 592–12 501) имели рецидив или смерть после лечения ТБ (недочет 5).

Для пациентов с положительным мазком на повторное лечение, используя оценку Gap 5 в 27,3% (95% ДИ: 19,1–37,4%) из систематического обзора [25], мы оцениваем, что из 125 901 пациента, завершившего лечение (этап 5), 91 530 (95% ДИ: 78 814–101 854) достигли 1-летней безрецидивной выживаемости (Шаг 6) и 34 371 (95% ДИ: 24 047–47 087) пережили рецидив или смерть от ТБ после лечения (Пробел 5).Используя ту же оценку 27,3% Gap 5 для пациентов с МЛУ ТБ, мы оцениваем, что из 8 821 пациента, завершившего лечение (Этап 5), 6 413 (95% ДИ: 5 522–7 136) достигли 1-летней безрецидивной выживаемости (Этап 6). и 2 408 (95% ДИ: 1 685–3 299) перенесли рецидив ТБ или смерть после лечения (недочет 5).

Обобщая эти оценки, мы оцениваем, что из 1 221 764 пациентов, успешно завершивших лечение в рамках RNTCP в 2013 г. (этап 5), 1 049 237 (95% ДИ: 1 008 775–1 083 243), или 85,9%, достигли оптимального исхода 1-го ТБ. безрецидивная выживаемость (этап 6) и 172 527 (95% ДИ: 136 436–214 884) или 14. 1% испытывают рецидив ТБ или умирают в течение 12–24 месяцев после завершения противотуберкулезной терапии (Пробел 5).

Каскад противотуберкулезной помощи в определенных группах населения

Мы представляем каскад противотуберкулезной помощи на 2013 г. для конкретных подгрупп больных туберкулезом. Эти каскады исключают этап 1 (количество заболевших), поскольку дезагрегированные оценки распространенности недоступны для большинства форм ТБ. Поскольку они начинаются с шага 2 (количество пациентов, обследованных в диагностических учреждениях), эти каскады подгрупп отражают эффективность услуг RNTCP в выявлении, подключении к медицинской помощи, лечении и удержании пациентов с ТБ.

На рис. 8 представлен каскад для новых больных туберкулезом с положительным мазком. Из примерно 730 108 (95% ДИ: 726 428–733 826) пациентов, которые были обследованы в государственных диагностических учреждениях, по нашим оценкам, 453 975 (95% ДИ: 441 515–464 809), или 62,2%, достигли 1-летней безрецидивной выживаемости. Умеренный отсев пациентов наблюдался при пробеле 3 (диагностирован, но не начал лечение), пробеле 4 (выпадение из-под наблюдения, неудача или смерть во время лечения) и пробеле 5 (рецидив или смерть после лечения ТБ).

Рис. 8.Каскад лечения туберкулеза для новых больных туберкулезом с положительным мазком, выявленных и пролеченных в рамках Пересмотренной национальной программы борьбы с туберкулезом (RNTCP) в Индии, 2013 г.

Столбики погрешностей отображают 95% доверительные интервалы.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g008

На рис. 9 представлен каскад для новых пациентов с ТБ с отрицательным мазком. Из 514 161 (95% ДИ: 456 873–582 402) пациентов, которые были обследованы в государственных диагностических учреждениях, по нашим оценкам, 235 799 (95% ДИ: 229 852–240 711), или 45.9%, достигли 1-летней безрецидивной выживаемости. Самый значительный отсев произошел в Gap 2 (оценивался в диагностических учреждениях, но не был диагностирован ТБ).

Рис. 9. Каскад лечения туберкулеза для новых больных туберкулезом с отрицательным мазком, выявленных и пролеченных в рамках Пересмотренной национальной программы борьбы с туберкулезом (RNTCP) в Индии, 2013 г.

Столбики погрешностей отображают 95% доверительные интервалы.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g009

На рис. 10 представлен каскад для повторного лечения больных туберкулезом с положительным мазком.Из примерно 210 307 (95% ДИ: 209 247–211 378) пациентов, которые были обследованы в государственных диагностических учреждениях, по нашим оценкам, 91 530 (95% ДИ: 78 814–101 854), или 43,5%, достигли 1-летней безрецидивной выживаемости. Наиболее существенный отсев произошел в группе 4 (выбывание из-под наблюдения, неудача или смерть во время лечения) и 5 ​​(рецидив ТБ после лечения или смерть).

Рис. 10. Каскад лечения туберкулеза для пациентов с повторным лечением туберкулеза с положительным мазком, выявленных и пролеченных в рамках Пересмотренной национальной программы борьбы с туберкулезом (RNTCP) в Индии, 2013 г.

Столбики погрешностей отображают 95% доверительные интервалы.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g010

На рис. 11 представлен каскад для пациентов с МЛУ-ТБ. По нашим оценкам, из 61 000 (95% ДИ: 47 000–76 000) пациентов с МЛУ-ТБ, поступивших в государственные учреждения по диагностике ТБ, только 8 821 (14,4%) были правильно диагностированы и завершили лечение МЛУ-ТБ, а 6 413 (95% ДИ: 5 522–7 136 ), или 10,5%, в конечном итоге достигли 1-летней безрецидивной выживаемости. Несмотря на то, что на каждом этапе каскада наблюдается значительный отсев, недостаток 2 (оцененный в диагностических учреждениях, но не диагностированный МЛУ-ТБ) в наибольшей степени способствовал низкой эффективности каскада.

Рис. 11. Каскад лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), выявленных и пролеченных в рамках Пересмотренной национальной программы борьбы с туберкулезом (RNTCP) в Индии, 2013 г.

Столбики погрешностей отображают 95% доверительные интервалы для каждой оценки.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002149.g011

Сверхбезопасная Австрия борется с фемицидами: в 2021 году была убита 31 женщина

В прошлом году в Австрии было убито больше женщин, чем мужчин, что является редкостью для Государства-члены Европейского Союза, поскольку страна начинает бороться с проблемой фемицида.

Тридцать одна женщина была убита в небольшой альпийской стране с населением 8,9 миллиона человек — число, вычеркнутое кроваво-красным цветом на импровизированном мемориале с перечнем фемицидов, совершенных в 2021 году. Согласно исследованию, проведенному по заказу правительства, 319 женщин были убиты, в основном их супругами или бывшими супругами. По данным Евростата, это один из самых высоких показателей в ЕС.

В отличие от митингов против этого бедствия, организованных во Франции или Мексике, эта тема почти не затрагивается в Австрии.Это вышло на первый план в публичных дебатах только после некоторых особо отвратительных преступлений.

«Беспрецедентная жестокость»

5 марта 2021 года 35-летняя женщина по имени Надин В. была задушена кабелем в табачной лавке своим бывшим партнером, а затем сожжена заживо. Через месяц она скончалась в больнице от полученных травм.

Затем в апреле был арестован владелец пивной лавки за убийство своей бывшей партнерши, матери двоих детей. 43-летний мужчина, который с тех пор был приговорен к пожизненному заключению за эти преступления, уже стал известен общественности после того, как избранный эколог опубликовал непристойные сообщения, которые он якобы отправил ей в Facebook в 2018 году.

С тех пор была запущена информационная кампания, и правительство активизировало свои усилия, выделив в 2022 году новый бюджет в размере почти 25 миллионов евро на борьбу с насилием в отношении женщин.

Чтобы гарантировать, что те, кто умер, не будут забыты, Ана Бадхофер начала перечислять имена жертв на стене в столице.

«Мало кто возмущается» этими преступлениями «невиданной жестокости», выразил сожаление активист.

Она приводит пример молодой женщины, которая в ноябре осталась умирать у подножия административного здания после того, как ее забили до смерти бейсбольной битой.

Экономическая зависимость

Карин Пфольц, которая сама прошла через ад за десять лет брака, до сих пор помнит свое крайнее одиночество.

«Вам не с кем поговорить. Многие из нас молчат из-за стыда, из-за страха перед реакцией общества», — сказала Пфольц, которая теперь ходит в школы, чтобы поделиться своим опытом.

Снаружи насилие было невидимым, рубцы скрыты. «Подбитый глаз — это клише», — сказала она.

В пропорциональном отношении женщины умирают гораздо меньше, чем в России или Бразилии, самых опасных странах, но в такой благополучной и спокойной стране, где есть законы и сеть поддержки, «ситуация непонятна», Мария Рёссельхумер, глава AÖF, сообщила главная ассоциация, управляющая центрами приема.

Этому мало объяснений: в этой католической стране многие матери остаются дома или работают неполный рабочий день, и женщины часто не могут позволить себе бросить жестокого партнера.

Они зарабатывают на 20% меньше, чем мужчины, разрыв в оплате труда не имеет себе равных в ЕС, за исключением Эстонии и Литвы.

«Презрение к женщинам»

В этих условиях мало кто решается на такой решительный шаг, потому что «уходя, оказываешься на улице с полиэтиленовым пакетом в одной руке и с ребенком в другой», — пояснил Пфольц.

Когда она бежала, она чувствовала себя «как беженка в своей стране».

Рёссельхумер из AOF также упомянула «реальное отсутствие уважения и презрения к женщинам» в политическом ландшафте, мужественность, которая усилилась под влиянием коалиции, объединявшей консерваторов и ультраправых в период с 2017 по 2019 год.

И хотя она приветствует пробуждение властей, считает их по-прежнему «халатными» за обещаниями.

Австрия также подверглась критике в декабре со стороны комиссара Совета Европы по правам человека Дуни Миятович, которая призвала к «достаточным ресурсам» и «амбициозному и всеобъемлющему подходу».

«Это правда, что сейчас на эту тему много говорят», — прокомментировал Пфольц.