Группа в вк некроз: Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости: этиопатогенез, ранняя диагностика и лечение | Антонов

1. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Мясоедов А.А., Иржан-ский А.А. Сравнительная характеристика результатов лечения ранних стадий остеонекроза головки бедренной кости различными методами декомпрессии. Травматология и ортопедия России. 2016; 22(3): 7-19.

2. Башкова И.Б., Мадянов И.В. Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами. Рус. мед. журн. Ревматология. 2016; (2): 125-128.

3. Мустафин Р.Н., Хаснутдинова Э.К. Аваскулярный некроз головки бедренной кости (обзор литературы). Тихоокеанский медицинский журнал. 2017: 1: 27-35.

4.

Блищ О.Ю. Боль в тазобедренном суставе: современные представления о возможностях и роли различных методов лучевой диагностики в определении причин болевого синдрома. Лучевая диагностика и терапия. 2014; 2(5): 37-44.

5. Большаков О.П., Корнилов Н.В., Расулов Р.М. Значение функциональных и анатомических факторов в выборе метода лечения взрослых больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и детей с болезнью Легга — Кальве — Перте-са. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007; (2): 27-31.

6. Волков Е.Е., Василенко А.М., Межов С.Э. Параметры микроциркуляции в зоне тазобедренных суставов у здоровых добровольцев. Тромбоз, гемостаз и реология. 2016; 2(66): 43-46.

7. Гурьев В.В., Зоря В.И., Склянчук Е.Д. Реваскуляризация тазобедренного сустава у лиц с посттравматическим коксартрозом начальной стадии. Моск.хирург.журн. 2011; 2(18): 44-48.

8. Дубиков А.И., Кабалык М.А., Петрикеева Т.Ю. Феномен микрокристаллизации хряща при коксартрозе и асептическом некрозе головки бедренной кости. Научно-практическая ревматология. 2012; 54(5): 37-41.

9. Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. Этиология и патогенез асептического некроза головки бедренной кости. Гений ортопедии. 2010; (2): 138-144.

10. Мустафин Р.Н. Асептический некроз головки бедренной кости. Лечебное дело. 2015; (4): 7-20.

11. Прохоренко В.М., Шушарин А.Г., Половинка М.П. Использование перфторана при консервативном лечении начальных стадий асептического некроза головки бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

2015; (4): 26-31.

12. Ding P, Zhang W, Tan Q, Yao C, Lin S. Impairment of circulating endothelial progenitor cells (EPCs) in patients with glucocorticoid-induced avascular necrosis ofthe femoral head and changes ofEPCs after glucocorticoid treatment in vitro. J Orthop Surg Res. 2019; 14(1): 226.

13. Федоров В.Г. Среднесрочный мониторинг результатов костной пластики при асептическом некрозе головки бедренной кости. Междунар. журнал приклад. и фундамент. исследований. 2015; (11): 689-693.

14. Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. Асептический некроз головки бедренной кости: варианты консервативного лечения и результаты. Scientific reviews. Fundamental research. 2014; 10: 428-435.

15. Li SD. A comparative study on the measurement of femoral head necrosis lesions using ultra-thin layer slicing and computer aided identification. Zhongguo GuShang. 2016; 29(2): 131-135.

16. Guadilla N, Fiz AI, Sanchez M. Arthroscopic management and platelet-rich plasma therapy for avascular necrosis of the hip. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012; 20(2): 393-398.

17. Kumar S, Bansal D, Prakash M. Avascular necrosis of femoral head as the initial manifestation of CML. Oncology. 2014; 31(6): 568-573.

18. Miao Q. Expression of osteoprotegerin, RNAK and RANKL genes in femoral head avascular necrosis and related signaling pathway. Int J Clin Experim Pathol. 2015; 8(9): 10460-10467.

19. Houdek MT. Osteonecrosis ofthe femoral head: treatment with ancillary growth factors. Curr Rev Musculoskeletal Med. 2015; 8(3): 233-239.

20. Li PF. Downregulation of basic fibroblast growth factor is associated with femoral head necrosis in broilers. PoultSci. 2015; 94(5): 1052-1059.

21. Ремпель Д.П., Брюханов А.В., Батрак Ю.М. Возможность методов лучевой диагностики поражения симметричного сустава при диагностированном асептическом некрозе бедренной кости. Радиология — практика. 2013; (6): 24-32.

22. Li D. Alterations of sympathetic nerve fibers in avascular necrosis of femoral head. Int J Clin Exp Pathol. 2015; 8(9): 10947-10952.

23. Хазов П.Д., Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике асептического некроза головок бедренных костей.

Радиология — практика. 2001; (4): 106-107.

24. Manenti G. The role of imaging in diagnosis and management of femoral head avascular necrosis. J Italian Soc Osteoporosis. 2015; 12(1): 31-38.

25. Ghale-Noie ZN, Hassani M, Kachooei AR, Kerachian MA. High serum alpha-2-macroglobulin level in patients with osteonecrosis of the femoral head. Arch Bone Jt Surg. 2018; 6(3): 219-224.

26. Kawai K., Tamaki A, Hirohata K. Steroid-induced accumulation of lipid in the osteocytes of the rabbit femoral head. A histochemical and electron microscopic study. Surgery. 1985; 5(67-A): 755-763.

27. Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. Лечение асептического некроза ТБС с применением локальной инъекционной терапии под УЗ-контролем. Институт химической биологи и фундаментальной медицины. 2012; (4): 32.

28. Huang SL. Hydrogen-rich saline attenuates steroid-associated femoral head necrosis through inhibition of oxidative stress in a rabbit model. China. Spandidos. 2016; (1): 1792-0981.

29. Fang J. Effects of leucocyte- and platelet-rich plasma on osteogenic differentiation of bone marrow mesenchymal stem cells in treating аvascular necrosis of femoral head in rabbits. Zho Xi FCh Ji. 2015; 29(2): 227-233.

30. Fang J. Effects of leucocyte and platelet — rich plasma on osteogenic differentiation of bone marrow mesenchymal stem cells in treating avascular necrosis of femoral head in rabbits. J Ch. 2015; (1): 1002-1892.

31. Matsusaki H, Noguchi M, Kawakami T. Use of vascularized pedicle iliac bone graft combined with transtrochanteric rotational osteotomy in the treatment of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 2005; 125(2): 95-101.

32. Liu X. Treatment of bilateral avascular necrosis of femoral head by free vascularized fibula grafting with unilateral fibula as donor. Zho Xi F Ch Ji W. 2011; 25(6): 641-645.

33. Beck DM. Arthroscopic treatment of labral tears and concurrent avascular necrosis of the femoral head in young adults. Arthroscopy Techniques. 2013; 2(4): 367-371.

34. Guo HS, Tian YJ, Liu G, An L, Zhou ZG, Liu HZ. Arthroscopy-guided core decompression and bone grafting combined with selective arterial infusion for treatment of early stage avascular necrosis of femoral head. Zho GuSha. 2018; 31(1): 56-61.

35. Li J, Li ZL, Zhang H, Su XZ, Wang KT, Yang YM. Long-term outcome of multiple small-diameter drilling decompression combined with hip arthroscopy versus drilling alone for early avascular necrosis of the femoral head. Chin Med J. 2017; 130(12): 1435-1440.

36. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Коваленко А.Н. Профилактика ранней артропластики тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2009; 3(53): 116-118.

Предотвратите инфаркт миокарда — Официальный сайт Администрации Санкт‑Петербурга

Инфаркт миокарда — это очаговый некроз (омертвение) сердечной мышцы (миокарда), обусловленный более или менее длительным прекращением доступа крови к миокарду.

В основе этого процесса лежит нарушение проходимости одной из коронарных (венечных) артерий сердца, пораженных атеросклерозом, которая приводит к коронарной недостаточности сердца.

Атеросклероз — это длительный процесс, который постепенно ведет к сужению сосудов, замедлению тока крови.

Инфаркт – самое тяжелое проявление ишемической болезни сердца.

Нарушение проходимости коронарных артерий может произойти в результате закупорки артерии тромбом или из-за резкого его сужения — спазма. 

Причины инфаркта

·  Тромбоз, тромбоэмболия+атеросклероз.

·  Атеросклероз + нервно-психическое напряжение, физическая нагрузка.

·  Стресс. В результате стресса происходит выброс катехоламинов, которые усиливают и учащают сердечные сокращения, вызывающих сужение сосудов, в результате возникает хроническая гипоксия тканей и органов.

·  Курение.

·  Злоупотребление алкоголем.

Инфаркт чаще возникает у мужчин в возрасте 40-60 лет, а иногда и у более молодых. Заболевают чаще лица ведущие малоподвижный образ жизни, склонные к атеросклерозу, гипертонической болезни, ожирению, диабету и другим нарушениям обмена веществ.

Клиника включает  2 синдрома:

1. Болевой  синдром (условно)

2. Резапционно-некротический  синдром (условно).

Болевой синдром — это клиническое  проявление  развивающегося  очага некроза. (1-ая  стадия  некроза).

Типичный болевой синдром — это боль  в области сердца, жгучая, давящая, иррадиирующая  шире, чем при  стенокардии  в левую  руку, правую, челюсть. Нет положения, успокаивающего боль. Боль  нарастающая, больной  бледный, появление  липкого холодного  пота,  цвет  кожных  покровов  серо-бледный, потом  восковидный, может быть одутловатое  лицо,  аритмия. Систолическое  давление падает, диастолическое остается на одном уровне или  поднимается. Уменьшение расстояния  АД между  систолическим  и диастолическим — признак  инфаркта. Пульс  слабый, нитевидный. Тоны  глухие.

Атипичный болевой синдром.

·  1-ая  группа — Гастралгическая  боль, изжога, слабость, рвота  через 5-10  мин  после еды, как  правило сопровождается  нарушением стула, вздутием  живота.

·  2-ая  группа — Безболевой  синдром, по типу приступа сердечной астмы (status astmaticus), удушье, клокочущее дыхание.

Инфаркт может протекать в следующих формах:

·  Аритмическая форма — пока  аритмия не купирована, больного надо лечить  как при инфаркте.

·  Форма преходящего мозгового кровообращения.

·  Бессимптомная форма — жалоб  нет.

Осложнения инфаркта миокарда

При отсутствии своевременного лечения инфаркт миокарда может привести к острой сердечной недостаточности, кардиогенному шоку, разрыву сердца, нарушениям сердечного ритма и другим опасным состояниям.

Осложнения, связанные с инфарктом миокарда, требуют неотложной медицинской помощи.  

При появлении описанных выше симптомов, необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь. Оказать первую помощь — придать человеку удобное сидячее или лежачее положение, дать нитроглицерин (его рассасывают под языком) и корвалол (30-40 капель внутрь).

Профилактика инфаркта

Профилактикой инфаркта миокарда является ежегодная диспансеризация и своевременная адекватная терапия хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

 

Рак кожи (Меланома)

Симптомы и лечение 

Рак кожи (Меланома) является одним из наиболее распространенных опухолей. Стандартизированные показатели заболеваемости составляют среди мужчин 26, а среди женщин — 21 на 100 000 населения.Только в России в период с 1990 года статистика этого заболевания возросла на 12–16 процентов, уступая лишь раку щитовидной и предстательной желез.

Симптомы рака кожи

В зависимости от формы рак кожи может выглядеть как поверхностная эрозия, бляшка или узел. Часто протекает бессимптомно, однако возможны изъязвления, кровоточивость и боль.

В то же время специалисты считают, что этот вид рака – самый предотвратимый. Он относится к так называемым визуальным локализациям. Это означает, что даже самые первые проявления заболевания можно заметить без специального оборудования и сложных анализов.

Каким бывает рак кожи? 

Рак кожи можно разделить на три группы: плоскоклеточный рак, базально-клеточный рак (88,85 процентов) и меланома (11,15 процентов). По данным за 2011 год, в России злокачественные новообразования кожи занимают первое место (14 процентов), опережая рак молочной железы у женщин (11,1 процентов) и опухоли легких у мужчин (11 процентов). 

Несмотря на то, что меланома кожи составляет чуть более десяти процентов от всех форм рака кожи, она становится причиной 80 процентов смертей, приходящихся на злокачественные опухоли кожи.

Лечение

При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение, а также их комбинации. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи. 

При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения. 

Лучевая терапия

получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза в 50–70 Грей обеспечивает значительный процент хороших результатов. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (более 1 месяца) продолжительность лечения. 

Хирургическое лечение

применяют в большинстве случаев при раке туловищ и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1–2 см от видимого края. Криогенное воздействие осуществляется с помощью жидкого азота. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов. Метод может быть применен при неглубокой инфильтрации кожи.

Лечение лучами лазера

также достаточно эффективно. Для некроза опухоли как правило достаточно одного сеанса. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца. 

Лекарственное лечение

используется только как компонент комбинированного лечения., которое, кроме того, включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию. 

Лечение при рецидивах рака кожи

Методом выбора в лечении рецидивов рака кожи является хирургическое иссечение рецидивной опухоли с последующей пластикой образовавшихся дефектов. 

Лечение при наличии метастазов рака кожи 

Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление метастазов — основной метод. Оперативное вмешательство предпринимают при клинически определяемых метастазах или выявлении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение — предоперационное облучение с их последующим хирургическим удалением.

Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита

Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита явяется международной мультидисциплинарной классификацией тяжести острого панкреатита, которая была впервые предложена в 1991 году в Атланте.   Международная рабочая группа в 2012 г. модифицировала предыдущую классификацию острого панкреатита, чтобы обновить терминологию и предоставить простую функциональную, клиническую и морфологическую классификацию.

Классификация

Класиификация остовывается на локальных и системных критериях определяющих тяжесть заболевания:

• локальные критерии отражают наличие или отсутствие
  • (пери)панкреатического некроза
    • стерильного или инфицированного
• системные критерии отражают наличие или отсутствие
  • полиорганной недостаточности
    • переходящей или хронической

Степень тяжести (легкая, средняя степени, тяжелая и критическая) основывается на сочетании этих критериев.

Кроме того выделяют клинические фазы панкреатита:

• ранняя (1я неделя): в которой тяжесть основывается на наличии или отсутствии полиорганной недостаточности
• поздняя (>1й недели): в которой тяжесть остновывается на наличии локальных осложнений или хронической полиорганной недостаточности

Диагностика

Атлантская классификация подразделяет острый панкреатит на:

• интерстициальный отечный панкреатит
• некротизирующий панкреатит который в свою очередь подразделяют на:
  • панкреатический паренхиматозный некроз 
  • перипанкреатический некроз
  • панкреатический паренхиматозный некроз в сочетании с перипанкреатическим некрозом (наиболее частый)

Все типы некротизирующего панкреатита могут быть стерильными или инфицированными; образование газа является главным признаком указывающим на инфицированность при доступных методах визуализации.

Тактика лечения на поздних стадия значительно зависит от морфологических критериев. Таким образом роль радиолога является правильно отразить эти морфологические критерии.

В соответствии с текущим пересмотром Атлантской классификации выделяют следующие жидкостные скопления сопутствующие острому панкреатиту [4,5]: 

• жидкостное скопление сопутствующее интерстициальному отечному панкреатиту 
• жидкостное скопление сопутстующее некротическому панкреатиту

Острое некротическое скопление и отграниченный нектоз содержат жидкость и некротические массы, что отличает их от острого перипанкреатического скопления жидкости и псевдокист, однако в тяжелых случаях рекомендуется динамическое наблюдение.

Термины панкреатический абсцесс и паренхиматозная псевдокиста полностью изяты из текущей классификации.

Публикации в СМИ

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) — идиопатический асептический некроз головки бедренной кости. Преобладающий возраст — 4–14 лет. Преобладающий пол. Мальчики болеют в 3–4 раза чаще, чем девочки.

Генетические аспекты. Входит в группу остеохондропатий. На основе популяционных исследований предполагают многофакторное наследование с риском для потомства от 2,5 до 3%. Возможно, предрасположенность к тромбозу может способствовать развитию болезни. Может быть осложнением химиотерапии новообразований, наследственных и ненаследственных заболеваний (например, некоторых форм гемолитических анемий).

Патоморфология. Выделяют 5 стадий: • I — Асептический некроз • II — Вторичный компрессионный перелом • III — Фрагментация, рассасывание участков некротизированного губчатого вещества • IV — Репарация • V — Стадия вторичных изменений.

Клиническая картина • Процесс чаще бывает односторонним, реже — двусторонним • Начальные стадии протекают бессимптомно • Первые симптомы — незначительная болезненность в тазобедренном суставе и хромота; иногда заболевание начинается с болей в области коленного сустава • Позднее появляются усталость при ходьбе, боли в суставе, хромота, атрофия ягодичных мышц, ограничение ротационных движений и отведения в тазобедренном суставе, укорочение конечности.

Диагностика • Рентгенологическое исследование. В зависимости от стадии заболевания головка бедренной кости может иметь уменьшенные размеры, сплющенную форму и остеопорозную, фрагментированную или склерозированную структуру. На поздних сроках головка принимает грибовидную форму. Шейка укорачивается, уменьшается шеечно-диафизарный угол. Суставная щель расширена • Радиоизотопное сканирование с ^99mTc выявляет участки нарушения кровообращения • МРТ выявляет некроз на ранних стадиях.

Лечение • Полная разгрузка конечности — манжетное вытягивание, ходьба на костылях • Физиотерапия (электрофорез с хлоридом кальция, кокарбоксилазой, аминофиллин на область тазобедренного сустава, озокерит и грязи), массаж и ЛФК • Хирургическое лечение показано при II–III стадии заболевания и направлено на улучшение кровоснабжения проксимального отдела бедра и устранение биомеханических нарушений в тазобедренном суставе, возникших вследствие деформации головки. Производят туннелизацию шейки бедра, введение в канал костного трансплантата, подвертельную остеотомию с центрацией головки бедра • Общая продолжительность лечения — 3–4 года. Рекомендуют лечение в специализированных санаториях.

МКБ-10 • M91.1 Юношеский остеохондроз головки бедренной кости [Легга–Кальве–Пертеса]

Фурункул носа. Как лечить?

Фурункул — это острое гнойно-некротическое воспаление кожного волосяного фолликула и окружающий тканей. Если несколько фурункулов объединяются, и присоединяется некроз кожи и подкожной клетчатки – такое состояние будет называться карбункулом.

Основной причиной развития фурункулов являются бактерии Staphylococcus S.aureus (золотистый стафилококк) и Staphylococcus epidermidis (эпидермальный стафилококк). По данным некоторых исследований у 40% людей в преддверии носа определяется носительство золотистого стафилококка.

Преддверие носа – это передний отдел полости носа, от края кожи носа до переднего края хряща носа. В этом отделе носовой полости растут волосы, и каждый имеет волосяной мешочек. Фурункул — воспаление этого волосяного мешочка и развивается он вследствие проникновения в волосяную луковицу патогенных микроорганизмов.

Что способствует образованию фурункула?

— несоблюдение правил личной гигиены;
— вредное производство;
— переохлаждение или перегревание организма;
— болезни желудочно-кишечного тракта;
— несбалансированное питание с недостаточным количеством витаминов, минералов, микроэлементов;
— эндокринные заболевания;
— пониженный иммунитет.

Входными воротами для инфекции является нарушения целостности кожи (травмы, расчесы).

Опасен ли фурункул носа?

Врачи выделяют благоприятное и неблагоприятное течение заболевания.

При благоприятном течении, развитие фурункула достигает стадии небольшого абсцесса (нарыва), после чего он самостоятельно вскрывается и начинается процесс заживления.

При неблагоприятном исходе пациенты вынуждены обращаться за помощью к специалистам. Фурункул носа может быть коварен и нести в себе совсем не легкие осложнения, такие как: флебит, тромбоз глазничных вен, вплоть до риногенного сепсиса.

Клинические проявления фурункула носа

Чаще всего фурункул находится на кончике или преддверии носа. В течение 2 суток идет формирование фурункула: беспокоит зуд, покалывание в области образования, после этого образуется инфильтрат красного цвета, плотный, болезненный при прикосновении. В период абсцедирования могут наблюдаться подъемы температуры, общая слабость, головная боль. При благоприятном течении на 3-7 день фурункул вскрывается самостоятельно. При неблагоприятном исходе симптомы постепенно усиливаются, начинается переход воспаления на близлежащие ткани: щеки, губы, глаза.

Диагностика фурункула носа

Для врача нет сложностей при постановке диагноза, и базируется он на основании жалоб, анамнезе и осмотра. В общем анализе крови может определяться лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

Обязательно назначается биохимическое обследование (глюкоза крови) для исключения нарушений углеводного обмена. Бактериологическое обследование помогает определиться с возбудителем.

Фурункул у детей

Можно ли самостоятельно выдавить гной из фурункула?
Такой вопрос часто задают родители. Из-за возможных и вполне реальных осложнений не рекомендуем самостоятельно проводить лечение. Фурункул у детей может быть следствием скрытых патологий, потому нужно немедленно обратиться к врачу.

Фурункул у беременных.

Фурункул у беременных угрожает здоровью и женщины, и плода, потому на ранней стадии заболевания необходимо обратиться за помощью. Нельзя самостоятельно принимать антибиотики и другие препараты или выдавливать образование. Гнойный стержень фурункула расположен достаточно глубоко, при неграмотных попытках вытащить его может развиться сепсис.

Лечение фурункула носа

Поскольку возможным осложнением может быть попадание инфекции с током крови в сосуды головного мозга с развитием тромбозов и менингита, то к лечению нужно относиться очень серьезно. При легкой форме назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят местную обработку самого фурункула антисептиками. Ни в коем случае нельзя самостоятельно выдавливать гной, поскольку это может привести к распространению инфекции и развитию осложнений. Лор-врач на амбулаторном приеме может провести хирургическое вскрытие фурункула для того, чтобы обеспечить отток гноя и ускорить выздоровление.

Исследование внутрисердечной гемодинамики, инфаркт-лимитирующих эффектов и уровня микроРНК 223 при подавлении некроптоза на модели гетеротопической аллогенной трансплантации донорского сердца крысы | Дмитриев

1. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Goldfarb S et al. The Registry of the international society for heart and lung transplantation: thirty-second official adult heart transplantation report-2015; Focus Theme: Early Graft Failure. J Heart Lung Transplant. 2015;34(10):1244–1254. doi:10.1016/j.healun. 2015.08.003

2. Дмитриев Ю. В., Минасян С. М., Демченко Е. А., Байрашева В. К., Галагудза М. М. Кардиопротективные эффекты некростатина-1s и некросульфонамида на модели длительной холодовой консервации донорского сердца крысы. Артериальная гипертензия. 2017;23(5):468–471. doi:doi.org/10.18705/1607419X-2017-23-5-468-471 [Dmitriev YV, Minasian SM, Demchenko EA, Bayrasheva VK, Galagudza MM. Cardioprotective effects of necrostatin-1s and necrosulfonamide in the model of prolonged static cold storage of the donor rat heart. Arterial’naya Gipertenziya = Arterial Hypertension. 2017;23(5):468–471. doi:doi. org/10.18705/1607-419X-2017-23-5-468-471 In Russian].

3. Дмитриев Ю. В., Минасян С. М., Байрашева В. К., Демченко Е. А., Галагудза М. М. Прямое сравнение кардиопротективных свойств ингибиторов некроптоза на модели глобальной ишемии-реперфузии изолированного сердца крысы. Бюлл. сибирской медицины. 2017;17(4):126–133. doiorg/10.20538/1682-0363- 2017-4-126-133 [Dmitriev YV, Minasian SM, Bayrasheva VK, Demchenko ЕA, Galagudza МM. Direct comparison of cardioprotective effects of necroptosis inhibitors against global ischemia-reperfusion in the isolated rat heart. Bulletin of Siberian Medicine. 2017;16(4):126–133. doi:10.20538/1682-0363-2017-4126-133 In Russian].

4. Koshinuma S, Miyamae M, Kaneda K, Kotani J, Figueredo VM. Combination of necroptosis and apoptosis inhibition enhances cardioprotection against myocardial ischemia-reperfusion injury. J Anesth. 2014;28(2):235–241. doi:10.1007/s00540- 013-1716-3

5. Smith C, Davidson S, Lim S, Simpkin J, Hothersall J, Yellon D. Necrostatin: a potentially novel cardioprotective agent? Cardiovasc Drugs Ther. 2007;21(4):227–233. doi:10.1007/s10557007-6035-1

6. Zhu H, Fan GC. Role of microRNAs in the reperfused myocardium towards post-infarct remodeling. Cardiovasc Res. 2012;94(2):284–292. doi:10.1093/cvr/cvr291

7. Wang JX, Zhang XJ, Li Q, Wang K, Wang Y, Jiao JQ et al. MicroRNA-103/107 regulate programmed necrosis and myocardial ischemia/reperfusion injury through targeting FADD. Circ Res. 2015;117(4):352–363. doi:10.1161/CIRCRESAHA.117. 305781

8. Qin D, Wang X, Li Y, Yang L, Wang R, Peng J et al. MicroRNA–223–5p and –3p cooperatively suppress necroptosis in ischemic/reperfused hearts. J Biol Chem. 2016;291(38):20247– 20259. doi:10.1074/jbc.M116.732735

9. Elia L, Condorelli G. MicroRNAs and pulmonary hypertension: a tight link. Cardiovasc Res. 2016;111(3):163–164.

10. Pavlovsky A, Lian D, Huang X, Yin Z, Haig A, Jevnikar A et al. RIPK3-mediated necroptosis regulates cardiac allograft rejection. Am J Transplant. 2014;14(8):1778–1790. doi:10.1111/ajt.12779

Папиллярный некроз: основы практики, предыстория, проблема

Автор

Кристофер Пауэлл, доктор медицины Врач-резидент, отделение урологии, Медицинский центр Канзасского университета

Кристофер Пауэлл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Джек Х. Мидло, доктор медицины Заведующий отделением урологии, больница Вудхалл; Заведующий и профессор кафедры урологии Медицинской школы Университета Темпл

Джек Х. Мидло, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской ассоциации урологов, Международного колледжа хирургов, секции США, Общества университетских урологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS Профессор урологии, директор Центра лапароскопии и эндоурологии, Департамент хирургии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация, Ассоциация военных остеопатических врачей и хирургов, Эндоурологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, офицера, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечитель: Совет директоров Общества эндоурологов; Избранный президент Северо-Центральная секция Американской ассоциации урологов
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Cook Medical.

Дополнительные участники

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицины, FACS Профессор и заместитель председателя урологии, руководитель отделения женской урологии, реконструктивной хирургии тазовых органов и дисфункции мочеиспускания, Отделение урологии Калифорнийского университета, Ирвинская школа медицины

Гамаль Мостафа Гонием , MD, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американское урогинекологическое общество, Американская урологическая ассоциация, Международное общество недержания мочи, Международная урогинекологическая ассоциация, Общество уродинамики, тазовой медицины у женщин и мочеполовой реконструкции

Раскрытие: Служите г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Astellas
Получил исследовательский грант от: Uroplasty / Cogentix, Astellas, Allergen.

Джеффри М. Донохо, доктор медицины, FAAP Доцент кафедры детской урологии, отделение хирургии, отделение урологии, Детский медицинский центр, Медицинский колледж Джорджии

Джеффри М. Донохо, доктор медицины, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская ассоциация урологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Зоонозно-некротический миозит, вызываемый Streptococcus equi subsp. zooepidemicus у фермера | BMC Инфекционные болезни

1.

Анзай Т., Уокер Дж. А., Блер МБ, Чемберс ТМ, Тимони Дж. Ф.. Сравнение фенотипов Streptococcus zooepidemicus, выделенных из миндалин здоровых лошадей, и образцов, полученных от жеребят и ослов с пневмонией. Am J Vet Res. 2000. 61 (2): 162–6.

CAS Статья PubMed Google Scholar

2.

Britton AP, Davies JL. Ринит и менингит у двух кошек из приюта, вызванные Streptococcus equi подвидом zooepidemicus.J Comp Pathol. 2010. 143 (1): 70–4.

CAS Статья PubMed Google Scholar

3.

McClure SR, Koenig R, Hawkins PA. Рандомизированное контролируемое полевое испытание новой пероральной суспензии триметоприм-сульфадиазина для лечения инфекции нижних дыхательных путей у лошадей Streptococcus equi subsp zooepidemicus. J Am Vet Med Assoc. 2015; 246 (12): 1345–53.

CAS Статья PubMed Google Scholar

4.

Pisoni G, Zadoks RN, Vimercati C, Locatelli C, Zanoni MG, Moroni P. Эпидемиологическое исследование Streptococcus equi подвида zooepidemicus, вовлеченного в клинический мастит у молочных коз. J Dairy Sci. 2009. 92 (3): 943–51.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Bordes-Benitez A, Sanchez-Onoro M, Suarez-Bordon P, Garcia-Rojas AJ, Saez-Nieto JA, Gonzalez-Garcia A, Alamo-Antunez I, Sanchez-Maroto A, Bolanos-Rivero M .Вспышка Streptococcus equi subsp. zooepidemicus на острове Гран-Канария, связанные с потреблением недостаточно пастеризованного сыра. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006. 25 (4): 242–6.

CAS Статья PubMed Google Scholar

6.

Барнем М., Торнтон Т.Дж., Ланге К. Нефрит, вызванный Streptococcus zooepidemicus (группа C по Лэнсфилду). Ланцет. 1983; 1 (8331): 945–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

7.

Эдвардс А.Т., Роулсон М., Айронсайд М.Дж. Вспышка тяжелой инфекции, передаваемой через молоко, вызванной Streptococcus zooepidemicus (Lancefield Group C). Epidemiol Infect. 1988. 101 (1): 43–51.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

8.

Пелконен С., Линдаль С.Б., Суомала П., Кархукорпи Дж., Вуоринен С., Койвула И., Вайсанен Т., Пентикайнен Дж., Аутио Т., Тууминен Т. Передача инфекции Streptococcus equi subpecies zooepidemicus от лошадей человеку.Emerg Infect Dis. 2013; 19 (7): 1041–8.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

9.

Хелд Дж., Шмитц Р., ван дер Линден М., Нюренберг Т., Хакер Дж., Нойман Ф.Дж. Гнойный перикардит и пневмония, вызванные Streptococcus equi subsp. zooepidemicus. J Med Microbiol. 2014; 63 (Pt 2): 313–6.

Артикул PubMed Google Scholar

10.

Korman TM, Boers A, Gooding TM, Curtis N, Visvanathan K. Смертельный случай токсического шокового синдрома из-за стрептококка группы C, связанного с суперантигенным экзотоксином. J Clin Microbiol. 2004. 42 (6): 2866–9.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

11.

Маккидж М.Дж., Хамбл М.В., Моррисон РБ. Streptococcus zooepidemicus целлюлит и бактериемия у реципиента почечного трансплантата. Aust N Z J Med. 1990. 20 (2): 177–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

12.

Бхатиа Р., Бханот Н. Спондилодискит, вторичный по отношению к Streptococcus equi subpecies zooepidemicus. Am J Med Sci. 2012. 343 (1): 94–7.

Артикул PubMed Google Scholar

13.

Ortel TL, Kallianos J, Gallis HA. Стрептококковый артрит группы C: отчет и обзор. Rev Infect Dis. 1990. 12 (5): 829–37.

CAS Статья PubMed Google Scholar

14.

Balter S, Benin A, Pinto SW, Teixeira LM, Alvim GG, Luna E, Jackson D, LaClaire L, Elliott J, Facklam R, et al. Эпидемический нефрит в Нова Серрана, Бразилия. Ланцет. 2000. 355 (9217): 1776–80.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Chelsom J, Halstensen A, Haga T, Hoiby EA. Некротизирующий фасциит, вызванный стрептококками группы А в западной Норвегии: частота и клинические особенности.Ланцет. 1994. 344 (8930): 1111–5.

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Kaul R, McGeer A, Low DE, Green K, Schwartz B. Популяционный эпиднадзор за стрептококковым некротическим фасциитом группы A: клинические особенности, прогностические показатели и микробиологический анализ семидесяти семи случаев. Исследование стрептококков группы А. Онтарио. Am J Med. 1997. 103 (1): 18–24.

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Bruun T, Kittang BR, de Hoog BJ, Aardal S, Flaatten HK, Langeland N, Mylvaganam H, Vindenes HA, Skrede S. Некротические инфекции мягких тканей, вызываемые Streptococcus pyogenes и Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis групп C и G в западной Норвегии. Clin Microbiol Infect. 2013; 19 (12): E545–50.

CAS Статья PubMed Google Scholar

18.

Грейданус-Ван Дер Путтен С.В., Вос Дж. Х., Дувекот Дж. Р., Пайо Р., Маклин Р., Брокерс Г. Дж., Хёвелинк А. Е., Меертенс Н. М., Уоллер А. С..Поствакцинальный фатальный некротический фасциит Streptococcus zooepidemicus у молодой собаки: отчет о болезни. Tijdschr Diergeneeskd. 2014; 139 (9): 24–7.

CAS PubMed Google Scholar

19.

Holth JG, et al. Руководство Берджи по детерминирующей бактериологии, Девятое издание. 2002. с. 552–3.

Google Scholar

20.

Уэбб К., Джолли К.А., Митчелл З., Робинсон К., Ньютон-младший, Мейден М.С., Уоллер А.Разработка однозначной и дискриминационной схемы мультилокусного типирования последовательности для группы Streptococcus zooepidemicus. Микробиология. 2008. 154 (Pt 10): 3016–24.

CAS Статья PubMed Google Scholar

21.

Beres SB, Sesso R, Pinto SW, Hoe NP, Porcella SF, Deleo FR, Musser JM. Последовательность генома штамма Streptococcus zooepidemicus группы C Lancefield, вызывающего эпидемический нефрит: новая информация о старом заболевании.PLoS One. 2008; 3 (8), e3026.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

22.

Cox J, Hein MY, Luber CA, Paron I, Nagaraj N, Mann M. Точная количественная оценка без метки по всему протеому путем отложенной нормализации и экстракции максимального соотношения пептидов, называемая MaxLFQ. Протеомика клеток Mol. 2014. 13 (9): 2513–26.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

23.

Weijland A, Harmark K, Cool RH, Anborgh PH, Parmeggiani A. Фактор элонгации Tu: молекулярный переключатель в биосинтезе белка. Mol Microbiol. 1992. 6 (6): 683–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

24.

Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Некротический фасциит: клинические проявления, микробиология и детерминанты смертности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-а (8): 1454–60.

Артикул PubMed Google Scholar

25.

Mulla ZD, Leaverton PE, Wiersma ST. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А во Флориде. Саут Мед Дж. 2003; 96 (10): 968–73.

Артикул PubMed Google Scholar

26.

Зимбельман Дж., Палмер А., Тодд Дж. Улучшение результатов лечения клиндамицином по сравнению с лечением бета-лактамными антибиотиками при инвазивной инфекции Streptococcus pyogenes. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18 (12): 1096–100.

CAS Статья PubMed Google Scholar

27.

Линнер А., Даренберг Дж., Шолин Дж., Энрикес-Нормарк Б., Норрби-Теглунд А. Клиническая эффективность полиспецифической внутривенной иммуноглобулиновой терапии у пациентов с синдромом токсического шока стрептококка: сравнительное обсервационное исследование. Clin Infect Dis. 2014. 59 (6): 851–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

Карапетис Дж. Р., Джейкоби П., Карвилл К., Энг С. Дж., Кертис Н., Эндрюс Р. Эффективность клиндамицина и внутривенного иммуноглобулина и риск заболевания при контакте с инвазивной группой стрептококковых инфекций.Clin Infect Dis. 2014; 59 (3): 358–65.

CAS Статья PubMed Google Scholar

29.

Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф., Деллинджер Е.П., Гольдштейн Е.Дж., Горбач С.Л., Хиршманн СП, Каплан С.Л., Монтойя Дж.Г., Уэйд Дж.С. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis. 2014; 59 (2): e10–52.

Артикул PubMed Google Scholar

30.

Райзман Дж. А., Замбони В. А., Кертис А., Грэм Д. Р., Конрад Х. Р., Росс Д. С.. Гипербарическая оксигенотерапия при некротическом фасциите снижает смертность и необходимость хирургической обработки раны. Операция. 1990; 108 (5): 847–50.

CAS PubMed Google Scholar

31.

Шупак А., Шошани О., Гольденберг И., Барзилай А., Москуна Р., Бурштейн С. Некротический фасциит: показание к гипербарической оксигенации? Операция. 1995. 118 (5): 873–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Джордж М.Э., Рует Н.М., Скарда Д.Е., Чипман Дж. Г., Квикел Р. Р., Бейлман Дж. Дж. Гипербарический кислород не улучшает исход у пациентов с некротической инфекцией мягких тканей. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2009. 10 (1): 21–8.

Артикул Google Scholar

33.

Шоу Дж. Дж., Псойнос К., Эмхофф Т.А., Шах С.А., Сантри ХП. Не просто полон горячего воздуха: гипербарическая оксигенотерапия увеличивает выживаемость в случае некротических инфекций мягких тканей. Хирургическая инфекция (Larchmt).2014. 15 (3): 328–35.

Артикул PubMed Central Google Scholar

34.

Холден М.Т., Хизер З., Пайо Р., Стюард К.Ф., Уэбб К., Эйнсли Ф., Джордан Т., Бейсон Н.К., Холройд Н.Э., Мунгалл К. и др. Геномные доказательства эволюции Streptococcus equi: ограничение хозяина, повышенная вирулентность и генетический обмен с патогенами человека. PLoS Pathog. 2009; 5 (3), e1000346.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

35.

Acke E, Midwinter AC, Lawrence K, Gordon SJ, Moore S, Rasiah I, Steward K, French N, Waller A. Распространенность Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis и S. equi subsp. zooepidemicus в выборке здоровых собак, кошек и лошадей. N Z Vet J. 2015; 63 (5): 265–71.

CAS Статья PubMed Google Scholar

36.

Уокер М.Дж., Холландс А., Сандерсон-Смит М.Л., Коул Дж. Н., Кирк Дж. К., Хеннингем А., МакАртур Дж. Д., Динкла К., Азиз Р. К., Кансал Р. Дж. И др.DNase Sda1 обеспечивает давление отбора для переключения на инвазивную стрептококковую инфекцию группы А. Nat Med. 2007. 13 (8): 981–5.

CAS Статья PubMed Google Scholar

37.

Herwald H, Cramer H, Morgelin M, Russell W., Sollenberg U, Norrby-Teglund A, Flodgaard H, Lindbom L, Bjorck L. Белок M, классическая детерминанта вирулентности бактерий, образует комплексы с фибриногеном, которые вызывают сосудистая утечка. Клетка. 2004. 116 (3): 367–79.

CAS Статья PubMed Google Scholar

38.

Курупати П., Тернер К.Э., Циона И., Лоуренсон Р.А., Алам Ф.М., Нохадани М., Штамп Г.В., Зинкернагель А.С., Низет В., Эдвардс Р.Дж. и др. Расщепляющая хемокины протеаза Streptococcus pyogenes SpyCEP необходима и достаточна для распространения бактерий в мягких тканях и дыхательных путях. Mol Microbiol. 2010. 76 (6): 1387–97.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

39.

Humar D, Datta V, Bast DJ, Beall B, De Azavedo JC, Nizet V. Стрептолизин S и некротизирующие инфекции, вызванные стрептококками группы G. Ланцет. 2002. 359 (9301): 124–9.

CAS Статья PubMed Google Scholar

40.

Rash NL, Robinson C, DeSouza N, Nair S, Hodgson H, Steward K, Waller AS, Paillot R. Распространенность и ассоциации суперантигенов szeF, szeN и szeP с заболеваниями szeF, szeN и szeP в популяции S. zooepidemicus и возможные функциональные избыточность szeF.Res Vet Sci. 2014; 97 (3): 481–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Инфекции кожи и мягких тканей

Резюме

Инфекции кожи и мягких тканей (SSTI) — это группа гетерогенных состояний, поражающих эпидермис, дерму, подкожную ткань или поверхностную фасцию. Неосложненные инфекции чаще всего вызываются грамположительными патогенами (Streptococcus, Staphylococcus), которые проникают в кожу после незначительных травм (например,г., царапины, укусы насекомых). Осложненные инфекции имеют более высокую тенденцию быть полимикробными. SSTI в основном проявляются болезненными, теплыми, эритематозными кожными поражениями, а также могут привести к скоплению гнойной жидкости и / или некрозу пораженной ткани. Системные симптомы, такие как лихорадка, обычно являются признаком более тяжелых инфекций. Факторы риска развития SSTI (или более тяжелых форм SSTI) включают сахарный диабет, иммунодефицит и хронический отек. Диагностика в основном клиническая, но некоторым пациентам может потребоваться визуализация или лабораторные исследования.Гнойные инфекции, такие как абсцессы, в первую очередь лечат с помощью разреза и дренажа, в то время как негнойные инфекции (например, рожа, целлюлит) требуют антибактериальной терапии. Некротические инфекции мягких тканей (NSTI) имеют высокий уровень смертности; они требуют неотложной хирургической помощи и требуют немедленной обработки раны.

Обзор

Поражение тканей SSTI (от поверхностного к глубокому): импетиго (поверхностный эпидермис), рожа (поверхностная дерма и лимфатические сосуды), целлюлит (глубокая дерма и подкожная клетчатка), некротический фасциит (подкожная ткань, включая поверхностную и глубокую фасции2)

9030 Кардинальные признаки воспаления

Факторы риска инфекций кожи и мягких тканей

^[1]

• Местные факторы
• Системные факторы
• Повышенное воздействие патогенов

Осложнения

• Местное распространение инфекции
• Системное вовлечение с лихорадкой и возможным сепсисом (подробные сведения о ведении тяжелых инфекций см. В разделе «Сепсис»).
• Распространение инфекции на отдаленные участки (см. «Стафилококковые инфекции»)

Гнойные инфекции кожи и мягких тканей

• Определения
• Клинические особенности
• Дифференциальный диагноз

Фурункулы на лице могут привести к серьезным осложнениям (например, к тяжелым осложнениям).г., периорбитальный целлюлит, тромбоз кавернозного синуса).

Абсцесс кожи

^{[3] [4]}

• Определение: скопление бело-желтого гноя, содержащее белки, лейкоциты (особенно нейтрофилы), бактерии и клеточный мусор, расположенное в дерме и подкожной клетчатке.
• Клинические особенности
• Дифференциальный диагноз: воспаленная эпидермоидная киста, карбункул.
• Подтипы и варианты
  • Рецидивирующий абсцесс кожи: новый абсцесс на месте перенесенной инфекции
  • Сложный кожный абсцесс: кожный абсцесс, требующий специального лечения из-за его расположения (например,g., перианальный, периректальный), вовлеченные патогены (например, полимикробные, резистентные патогены) или характеристики пациента (например, иммунодефицит) ^[4]
  • Абсцесс мошонки: подкожное скопление гноя в области мошонки, обычно в результате воспаления волосяных фолликулов

При абсцессе мошонки и эпидидимите классические признаки воспаления являются заметными и помогают подтвердить диагноз.

Этиология

^[3]

Диагностика

^{[1] [3]}

Диагноз обычно клинический.Пациентам с системными симптомами могут быть показаны лабораторные исследования, посев и визуализация для оценки степени тяжести и индивидуального лечения.

• Лабораторные исследования
• Изображение ^[8]
  • Ультразвук мягких тканей
    • Показания включают:
      • Системные признаки инфекции (т. Е. Умеренное или тяжелое заболевание)
      • Подтверждение диагноза до разреза и дренирования абсцесса
      • Оценка размера, степени и глубины абсцесса ^{[9] [10]}
      • Предполагаемый посторонний предмет в месте инфекции (например,г., кончик иглы, заноза)
      • Подозрение на сложный абсцесс кожи
    • Возможные результаты ^[11]
  • КТ / МРТ с внутривенным контрастированием или без него: обычно требуется только для сложных кожных абсцессов (например, перианального абсцесса) и оценки осложнений (например, остеомиелита)
• Микробиология
• Дополнительная оценка: рассмотрите возможность дополнительной оценки основных состояний у пациентов с рецидивирующим абсцессом и / или сложным абсцессом кожи.

Лечение гнойных SSTI

Разрез и дренирование; являются основой лечения гнойных ИППП и обычно достаточны при легких инфекциях. Пациентам с системными признаками инфекций требуется эмпирическая антибактериальная терапия; и, в тяжелых случаях, госпитализация для внутривенной терапии. Если они будут выполнены, микробиологические исследования могут быть использованы для корректировки режимов приема антибиотиков.

Интервенционная терапия

^{[3] [4]}

• Разрез и дренаж (I&D)
• Хирургический дренаж
  • Обычно выполняется в операционной
  • Показания включают:

Антибактериальная терапия

^{[3] [4]}

Легкие гнойные инфекции кожи обычно не требуют системного лечения антибиотиками после дренирования.

Поддерживающие меры

• Теплые компрессы (при фолликулите, фурункулах и карбункулах)
• Покой и обезболивание при необходимости.
• Следите за тем, чтобы пораженный участок оставался чистым и сухим. ^[11]
• Рассмотрите возможность деколонизации MRSA при рецидивирующих абсцессах. ^[13]
• Рассмотрите возможность стационарного лечения пациентов с системными симптомами.
• См. «Сепсис» для получения более подробной информации о ведении тяжелых инфекций.

Контрольный список неотложной помощи при гнойных инфекциях средней и тяжелой степени

Негнойные инфекции кожи и мягких тканей

Определения

^{[3] [4]}

Клинические признаки

^{[3] [4]}

• Местные признаки: эритема, отек, тепло, болезненность
  • Специфические для рожистого воспаления: приподнятое, резко очерченное поражение.
  • Специфично для целлюлита: плохо очерченное поражение с уплотнением
• Кожный лимфатический отек (исторически называемый «апельсиновый апельсин»)
• Обычные места: нижние конечности, лицо
• Возможные дополнительные признаки
• Системные симптомы (при умеренных / тяжелых инфекциях): лихорадка, озноб, спутанность сознания , тошнота, головная боль, боль в мышцах и суставах

Патофизиология

^{[3] [4]}

• Попадание обычно происходит через незначительное повреждение кожи; Следовательно, рожа может распространяться по поверхностным лимфатическим сосудам.
• Может быть вторичным по отношению к системной инфекции.

Как при рожистом воспалении, так и при целлюлите наиболее частой точкой проникновения патогена является небольшое поражение кожи (например, межпальцевой дерматит стопы).

Этиология

^{[3] [4]}

ГАЗ является наиболее частой причиной негнойных инфекций кожи и мягких тканей (например, рожи, целлюлита).

Диагностика

^{[3] [8]}

Диагноз обычно клинический.Пациентам с системными симптомами могут быть показаны лабораторные исследования, посев и визуализация для оценки степени тяжести и индивидуального лечения.

Лечение негнойных SSTI

^{[1] [3] [14]}

Эмпирическая антибактериальная терапия, активная против стрептококков и S. aureus, является основой лечения негнойных SSTI. Пациентам с системными симптомами часто требуется госпитализация и парентеральная антибактериальная терапия. Лечение также должно включать контроль любых предрасполагающих факторов (например,г., отеки, грибковые инфекции).

Антибиотикотерапия

Антибиотики должны быть нацелены против грамположительных патогенов и обеспечивать широкий спектр действия в тяжелых случаях. ^[4]

Поддерживающая терапия

• Подъем пораженных конечностей
• Отдых и лечение острой боли по мере необходимости
• См. «Сепсис» для получения более подробной информации о лечении тяжелых инфекций.

Контрольный список неотложной помощи при негнойном SSTI

Подтипы и варианты

Осложнения

^{[3] [4]}

• Рецидивирующие инфекции
• Абсцесс
• Инфекция более глубоких тканей: целлюлит, некротический фасциит, остеомиелит
• Тромбофлебит, лимфедема
• Системные осложнения (напр.г., сепсис, эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, постстрептококковый гломерулонефрит, острый ревматизм)
• При целлюлите глазницы: слепота, тромбоз кавернозного синуса, внутричерепной абсцесс

Некротические инфекции мягких тканей

Определения

^{[3] [4]}

Этиология

^{[3] [4]}

Единственный способ окончательно установить возбудителя болезни — получить глубокую тканевую культуру ( я.э., при хирургическом обследовании). Одни только клинические признаки недостаточно надежны, чтобы различать патогены.

Клинические признаки

^{[3] [4]}

Некротический фасциит сначала распространяется вдоль фасции, а затем распространяется на поверхностные кожные ткани. Следовательно, местные результаты могут быть ничем не примечательными, и пациенты испытывают непропорционально высокий уровень боли.

Тревожные признаки, указывающие на некротизирующую инфекцию глубоких тканей, включают наличие крепитации, буллезных поражений, некроза кожи и признаков системной токсичности (особенно измененного психического статуса).

Диагностика

^[3]

Окончательный диагноз обычно ставится во время визуализации ткани во время операции. Если есть опасения по поводу некротизирующих ИСМТ, пациента следует немедленно направить в хирургическое вмешательство.

Визуализация и лабораторные исследования не должны откладывать операцию.

• Лабораторные исследования
• Микробиология
• Визуализация: обычно не показано и не следует откладывать лечение ^{[4] [8]}
  • КТ / МРТ с внутривенным контрастированием или без него ^[4]
  • Рентгеновский снимок ^[4]
  • Ультразвук: может определить скопление жидкости и диффузное утолщение глубоких тканей ^[4]

Посев на поверхностные раны может не точно отражать патогены, обнаруженные в глубоких тканях, и не должен использоваться для руководства.

Менеджмент

^{[3] [4]}

• Если клинические признаки указывают на наличие ИМП, немедленно начните хирургическое лечение и лечение.
• Пациентам часто требуется гемодинамическая и респираторная поддержка и обычно требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии; (см. «Сепсис» для получения дополнительных рекомендаций по ведению тяжелых инфекций).

Некротические инфекции мягких тканей требуют неотложной хирургической помощи.

Хирургическое обследование и обработка раны

• Процедура ^[4]
  • Обширное обследование с хирургической обработкой раны (удаление некротизированной ткани)
  • Получите образцы глубоких тканей для окрашивания по Граму, посева и гистопатологии.
  • Ткань с неуверенной перфузией может быть оставлена ​​для повторной оценки при втором вмешательстве.
  • Повторное обследование каждые 12–36 часов до исчезновения признаков некротической ткани
• Дополнительные выводы
  • Набухшая фасция
  • Тускло-серая фасция; участки некроза могут быть видны
  • Возможен коричневый экссудат (без гноя)
  • Простое рассечение плоскостей тканей тупым инструментом или пальцем в перчатке

Хирургическое исследование обеспечивает диагностическое подтверждение и позволяет провести хирургическое лечение.Его нельзя откладывать при подозрении на NSTI!

Антибактериальная терапия

^{[3] [4]}

Поддерживающая терапия

^{[3] [4]}

Контрольный список неотложной помощи при некротизирующем SSTI

Осложнения

Дифференциальная диагностика кожи и мягких тканей

9030 инфекции

Степень тяжести SSTI

^[3] 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907

Некротические инфекции всегда считаются тяжелыми!

• Выбор эмпирической антибиотикотерапии должен включать следующие факторы:
• Варианты, которые могут потребовать более специализированного лечения, включают:

Дифференциальный диагноз

Ecthyma gangrenosum

• Определение: язвенное поражение, распространяющееся на дерму, которое развивается на фоне бактериемии.
• Возбудитель: синегнойная палочка (не патогномонична, но является наиболее частым возбудителем).
• Патофизиология:
• Клинические признаки
  • Быстрое прогрессирование (в течение 12–18 часов) безболезненных красных пятен → уплотнение, развитие пустул, пузырьков и / или булл → язвы с коркой
  • Может вовлекать кожу; или слизистые оболочки; наиболее часто поражаются аногенитальные и подмышечные области
  • Может быть одиночным или множественным
  • Пациенты, как правило, также системно болеют (например,г., септический шок)
• Диагноз: в первую очередь клинический диагноз
• Лечение: см. Лечение инфекций кожи и мягких тканей.

Эризипелоид

• Определение: целлюлит, вызванный Erysipelothrix rhusiopathiae
• Возбудитель: Erysipelothrix rhusiopathiae, грамположительные капсулированные бациллы, обнаруженные у различных животных, включая рыбу, моллюсков, свиней и птиц
• Патофизиология: инфекция обычно передается профессиональным путем при контакте с инфицированным мясом (проникает через ссадины на руке)
• Клинические признаки: теплые, нежные, хорошо отграниченные эритематозные бляшки (чаще всего поражают руки)
• Лечение: пенициллин
• Осложнения: сепсис, эндокардит.

Другое

• Дерматологические состояния ^{[11] [16]}
• Вирусные инфекции
• Бактериальные инфекции
• Грибковые инфекции (например,g., sporotrichosis, kerion)
• Паразитарные инфекции (например, чесотка, миаз, мигрирующая личинка)

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Остеонекроз коленного сустава: обзор

Введение

Боль в колене возникает по нескольким причинам, наиболее распространенной из которых является остеоартрит, особенно у пожилых людей. Однако есть и другие состояния, помимо остеоартрита, которые могут вызывать боль, такие как разрывы хряща мениска и травмы связок колена, или проблемы, которые влияют на кровообращение в окружающей области кости, что приводит к состоянию, называемому остеонекрозом.

Следует отметить, что кость — это живая ткань, как и любая другая часть тела, и для выживания ей требуются кровь и кислород. При остеонекрозе кровоснабжение определенного участка кости прерывается, что приводит к его гибели. Термин «остеонекроз» — это латинский термин, обозначающий «смерть кости», и это состояние также называют аваскулярным некрозом (или АВН).

Когда часть кости теряет кровоснабжение в результате остеонекроза, организм пытается заменить ее живой костью в процессе, который иногда называют «ползучим замещением».«Однако в этом прогрессе размягчение и абсорбция некротизированной кости опережает образование новой кости. Во время этого процесса замещения происходит временное ослабление — и возможность коллапса — этого сегмента кости.

Когда остеонекроз затрагивает опорную поверхность рядом с суставом, например коленом, ослабленная поверхность может сломаться или разрушиться при нормальной нагрузке. Этот поверхностный перелом, называемый субхондральным переломом, может вызвать внезапную острую боль в суставе.

Анатомия колена

Коленный сустав состоит из трех поверхностей кости:

• Бедренная кость (бедренная кость) с коленным концом бедренной кости, образующим два покрытых хрящом отсека, известных как мыщелки бедренной кости
• Надколенник (коленная чашечка)
• Большеберцовая кость (большеберцовая кость)

Рисунок 1: Анатомия колена

Остеонекроз коленного сустава чаще всего встречается в мыщелке бедренной кости, обычно на внутренней стороне колена (медиальный мыщелок бедренной кости).Иногда остеонекроз может возникать на внешней стороне колена (латеральный мыщелок бедренной кости) или на верхней части большеберцовой кости (поверхность большеберцового сустава), известное как большеберцовое плато.

Причины

Хотя остеонекроз имеет несколько причин, у подавляющего большинства пациентов точная причина остеонекроза неизвестна; это называется идиопатической АВН. Хотя точный механизм полностью не изучен, идиопатическая АВН связана с определенными болезненными состояниями, как описано в этом разделе.

Согласно одной из теорий, жировые шарики образуются внутри микрососудов кости, что приводит к закупорке сосудов и ухудшению кровообращения. Кроме того, у некоторых пациентов есть определенная активность или травма, связанная с их болью, и это может быть результатом ушиба кости (ушиб кости) или стрессового перелома. Было отмечено, что если давление внутри кости измеряется в области остеонекроза, обычно наблюдается заметное повышение давления наряду с очень жирным костным мозгом.

Чаще поражаются женщины, обычно в три раза чаще, чем мужчины, и чаще встречается в возрасте 60+.

Заболевания, связанные с остеонекрозом коленного сустава:

• Ожирение
• Серповидноклеточная анемия
• Талассемия
• Волчанка
• Пациенты с трансплантацией почки и диализом
• Пациенты с ВИЧ
• Пациенты с болезнями накопления жира, такими как болезнь Гоше, и
• Пациенты, получающие стероидное лечение по поводу различных заболеваний.

При талассемии и серповидно-клеточной анемии аваскулярный некроз является результатом изменения формы клеток крови, в результате чего они слипаются и блокируют маленькие микрососуды в кости.

Стероид-индуцированный остеонекроз обычно является результатом длительной терапии высокими дозами стероидов, что иногда необходимо при лечении волчанки и других заболеваний, или, реже, у пациентов, которые получают большую разовую дозу. Вызванный стероидами остеонекроз может поражать несколько суставов, таких как бедро, колено и плечо, и может наблюдаться у более молодых групп пациентов.

Другая распространенная ассоциация с остеонекрозом — это употребление большого количества алкоголя. Алкоголики подвержены более высокому риску развития остеонекроза, который снова возникает в бедре, колене и других местах.

Остеонекроз можно также увидеть у пациентов с астмой, которые получают лечение стероидами.

Симптомы

Обычно остеонекроз коленного сустава приводит к внезапному появлению боли. Это может быть вызвано определенной, казалось бы, рутинной деятельностью или незначительной травмой. Кроме того, пациенты с остеоартритом легкой и средней степени тяжести, которые внезапно ухудшаются, могут испытывать локальный остеонекроз, который внезапно ухудшает их состояние.

Остеонекроз часто сопровождается усилением боли при физической активности и в ночное время.Это также может вызвать отек колена и чувствительность к прикосновению и давлению, а также может привести к ограничению движений из-за боли и отека.

Диагностика

Остеонекроз на ранних стадиях бывает трудно диагностировать, потому что часто он не виден на обычных рентгенограммах (рентгеновских снимках). Для диагностики ранних стадий заболевания может потребоваться более сложная визуализация, такая как сканирование костей или МРТ.

Как правило, на ранней стадии заболевания (также известной как стадия I) симптомы могут быть довольно интенсивными, и, поскольку обычные рентгеновские снимки в норме, для постановки диагноза необходимо положительное сканирование костей или МРТ.

Лечение

Нехирургический

Первоначальное лечение обычно не хирургическое, оно направлено на облегчение боли, защиту от веса и лечение основной метаболической причины заболевания, если таковая существует.

Пациентам с ранним остеонекрозом коленного сустава ( стадия I ) можно лечить костылями с защищенной опорой для предотвращения дальнейшего разрушения слабой суставной поверхности. Иногда полезны наколенники, предназначенные для уменьшения давления на пораженную поверхность сустава.Медицинское лечение может состоять из лечения бисфосфонатами (антирезорбтивным препаратом, таким как Fosamax), чтобы попытаться предотвратить чрезмерную резорбцию и ослабление костей, и / или лекарствами, изменяющими метаболизм жира, известными как статины. Эти лекарства теоретически влияют на метаболизм жиров, который может вызвать заболевание, в дополнение к лечению проблем с костями.

При болезни II стадии наблюдаются костные изменения в области остеонекроза, которые можно увидеть на простом рентгеновском снимке.Переход к этой стадии может занять от нескольких недель до месяцев. Рентген обычно показывает коллапс кости прямо под хрящом, известный как субхондральный коллапс. Для подтверждения заболевания можно использовать МРТ или сканирование костей, если оно плохо визуализируется на рентгеновском снимке. Иногда компьютерная томография может использоваться для дальнейшего определения области некроза.

Пациенты, достигшие этой стадии, с большей вероятностью разовьются прогрессирующим остеоартрозом коленного сустава и могут нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Хирургический

Хирургия болезни I и II стадии спорна. Были некоторые исследования, показывающие, что сверление остеонекротической области может стимулировать реваскуляризацию, новое кровоснабжение, чтобы облегчить регенерацию новой кости. Пересадка хряща также рассматривается при II стадии заболевания.

Остеонекроз классифицируется как стадия III , когда суставная поверхность разрушена и становится вдавленной или уплощенной. Обычные рентгеновские снимки обычно показывают это коллапс и неровности суставной поверхности.Связанное с этим повреждение вышележащего суставного хряща не видно на обычном рентгеновском снимке, но его можно увидеть на МРТ. У молодых пациентов может быть рассмотрено оперативное лечение, такое как просверливание поражения, местная костная пластика или установка хрящевого трансплантата. У пожилых людей с прогрессирующим остеоартритом в конечном итоге может потребоваться операция по замене сустава.

Стадия IV болезнь, когда остеонекроз перерос в серьезное повреждение сустава, остеоартрит.Поверхность суставного хряща разрушена, на рентгеновском снимке видны заметные остеоартрозные изменения. Эти пациенты продолжают иметь симптомы, и их лечат как типичных пациентов с остеоартритом, которые включают симптоматическое лечение до тех пор, пока не потребуется замена коленного сустава.

Возможная необходимость хирургического вмешательства при остеонекрозе коленного сустава основана на нескольких факторах, включая область, где возникает остеонекроз, и степень повреждения сустава.Небольшие поражения могут не перейти в обширный коллапс и повреждение суставов. Поражения остеонекроза, которые не находятся в зоне нагрузки, могут вызывать ограниченные симптомы, которые проходят после заживления поражения. Пациентам, у которых развивается остеонекроз опорной части коленного сустава с большой площадью поражения, более вероятно, что в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство.

Когда консервативные меры не помогают облегчить симптомы, включая изменение физической активности, защищенную нагрузку на трость или костыли, использование скоб и соответствующих лекарств, рассматриваются варианты хирургического вмешательства.

Для более молодых пациентов, обычно младше 50 лет и в зависимости от области и степени поражения, могут быть показаны различные хирургические процедуры. Среди них — артроскопическое удаление поврежденного хряща и / или сверление (для уменьшения давления в кости и восстановления кровоснабжения), а также процедуры перестройки и остеотомии для смещения нагрузки с поврежденной поверхности колена. Также существуют хирургические процедуры для замены или восстановления пораженных костей и хрящей.Для людей старшего возраста обычным хирургическим лечением является полная или частичная замена коленного сустава.

Варианты лечения зависят от размера и расположения остеонекротической области, возраста пациента и уровня активности. Важно проконсультироваться с хирургом-ортопедом, имеющим опыт лечения этого состояния, включая все хирургические варианты, которые могут привести к наилучшему результату.

Добавлено: 24.02.2010

Авторы

Майкл М.Алексиадес, Мэриленд
Доцент лечащего врача-ортопеда, Госпиталь специальной хирургии
Доцент кафедры клинической ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейл Корнелл

концентраций лептина по отношению к индексу массы тела и системе фактора некроза опухоли α у людей * | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Экспрессия лептина, белка, происходящего из адипоцитов, уровни циркуляции которого отражают запасы энергии, может быть индуцирована фактором некроза опухоли (TNF) α у грызунов, но связь между системой TNFα и уровнями лептина у людей не обнаружена.Чтобы оценить потенциальную связь между лептином в сыворотке крови и системой TNFα, мы измерили уровни растворимого рецептора TNFα (sTNFα-R55), который был подтвержден как чувствительный индикатор активации системы TNFα. Мы изучили две группы: 1) 82 молодых здоровых здоровых человека из контрольной группы и 2) 48 пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (NIDDM) и 24 соответственно подобранных контроля. Путем простого регрессионного анализа в контроле была выявлена ​​сильная положительная связь между лептином и тремя параметрами: индексом массы тела, sTNFα-R55 и уровнями инсулина.В модели множественного регрессионного анализа лептин оставался значимо и прочно связанным с индексом массы тела, а связь лептина с инсулином и sTNFα-R55, хотя и была ослабленной, оставалась значительной. У пациентов с NIDDM концентрации лептина были аналогичны контрольной группе с таким же весом. Важно отметить, что уровни sTNFα-R55 в сыворотке также были положительно и независимо связаны с лептином в этой группе пациентов с диабетом и в контрольной группе. Эти данные согласуются с гипотезой о том, что система TNFα играет роль в регуляции уровней лептина у людей.Дальнейшее выяснение возможной роли системы TNFα в экспрессии лептина и уровнях циркуляции может иметь важное значение для нашего понимания ожирения и кахексии у людей.

ЛЕПТИН, продукт гена ob (1), представляет собой белок, секретируемый жировой тканью, который сигнализирует о величине запасов энергии в мозг (2–6), влияя на потребление пищи и энергетический баланс всего тела (5, 6 ). При введении мышам ob / ob , у которых отсутствует этот белок, лептин увеличивает расход энергии (6), снижает массу тела и нормализует гипергликемию, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию (6–9).

Другой системой, которая может играть важную роль как в инсулинорезистентности, так и в регулировании расхода энергии / массы тела, является система TNFα (10). Хотя недавно было показано, что введение TNFα увеличивает экспрессию и концентрацию лептина в крови у грызунов (11, 12), связь между системой TNFα и лептином у людей остается неизвестной. Такая ассоциация была бы интригующей по нескольким причинам. Во-первых, хотя лептин коррелирует с ожирением в нескольких исследованиях, ясно, что у людей с аналогичными индексами массы тела (ИМТ) уровни лептина сильно варьируются (13, 14).Поэтому важно найти дополнительные факторы, влияющие на уровень лептина. Во-вторых, активация системы TNFα была связана с повышенным расходом энергии и потерей веса у людей (15–18). Поскольку лептин вызывает потерю веса и увеличивает расход энергии у грызунов (6–9), можно предположить, что система TNFα может регулировать или даже действовать через систему лептина, увеличивая расход энергии и уменьшая массу тела при воспалительных заболеваниях, коллагеновых сосудах. болезнь и рак (12).Если гипотеза цитокина-лептина (12) будет подтверждена данными, полученными на людях, это может открыть новый подход к пониманию и потенциальной борьбе с этой важной коморбидностью вышеуказанных болезненных состояний. В-третьих, активация иммунной системы / TNFα приводит к изменению нейроэндокринной функции (19). Поскольку недавно было предложено, чтобы лептин был медиатором нейроэндокринного ответа на голодание (20), существует возможность того, что лептин может регулироваться и, таким образом, опосредовать один или несколько эффектов иммунной / TNFα-системы на нейроэндокринную функцию.Наконец, в дополнение к возможной роли системы TNFα в расходе энергии и потере веса, то, что может быть компенсаторной активацией этой системы, наблюдалось в жировой ткани тучных животных и людей и было вовлечено в развитие инсулинорезистентности. при этих болезненных состояниях (10, 21, 22). Таким образом, выяснение потенциально важных взаимодействий системы TNFα с инсулином и лептином может дать представление о патофизиологии ожирения и кахексии у людей.

Целью данного исследования было выяснить, связана ли активация системы TNFα, измеряемая по уровням циркулирующего растворимого человеческого α-рецептора фактора некроза опухоли 55 кДа (sTNFα-R55) (23, 24), с лептином в сыворотке крови. уровни у здоровых и больных диабетом взрослых. Кроме того, мы попытались выяснить, является ли потенциальная связь между системой TNFα и уровнем лептина в крови независимой от ожирения и сывороточного инсулина, оба из которых ранее были связаны с активацией системы TNFα и уровнями циркулирующего лептина.

Материалы и методы

Исследуемые группы

Поперечное исследование: нормальный контроль.

Участниками этой части исследования были 82 последовательно включенных молодых человека в возрасте 18–28 лет, которые дали согласие на взятие единственного образца крови во время обычного медицинского осмотра с 9:00 до 11:00 утра. Испытуемые были здоровы и не принимали лекарств. Индекс Кетле (индекс массы тела) рассчитывался как вес / рост ² .Образцы крови для определения гормонов немедленно центрифугировали, а сыворотку замораживали при -34 ° C до определения.

Исследование случай-контроль: пациенты с диабетом и контрольная группа.

Мы изучили 48 последовательно включенных пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом (NIDDM), получавших лечение пероральными гипогликемическими средствами и / или инсулином, которые находились в амбулаторной диабетической клинике 1-го отделения пропедевтической медицины в больнице Лайкон, Афины, Греция.Субъекты находились в обычном состоянии здоровья, и их гликемический контроль был стабильным в течение как минимум 4 недель до включения в исследование. Мы также изучили 24 контрольных группы аналогичного возраста, набранных среди здоровых добровольцев Красного Креста, Афины, Греция. Их ИМТ и соотношение обхвата талии и бедер (WHR) определяли, как описано ранее (25). Контрольные группы были отобраны так, чтобы они были похожи на пациентов с диабетом в отношении ИМТ и были сопоставлены с пациентами с диабетом по этнической принадлежности. Субъекты контрольной группы были здоровы и не имели родственников первой или второй степени родства с ИНСД.Кроме того, в контрольной группе не было доказательств ни диабета, ни нарушения толерантности к глюкозе, о чем свидетельствует нормальный стандартный пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT), оцененный по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (26, 27). Образцы крови были получены от диабетиков и контрольной группы после 12–14-часового голодания в течение ночи и хранили до определения лептина и sTNFα-R. Все участники были проинформированы о характере исследования одним из исследователей (И.А.), и все дали согласие на участие.Исследование было одобрено этическим комитетом больницы Лайкон, Афины, Греция.

Лабораторные методы

Концентрации гормона в сыворотке определяли с помощью имеющихся в продаже наборов для РИА (Linco Research для лептина, ICN ImmuChem Coated Tube для инсулина), как описано ранее (28, 29). Концентрации sTNFα-R55 измеряли в двух экземплярах, используя коммерчески доступный ELISA (Bender Medsystems, Вена, Австрия), как описано ранее (30).

Статистические методы

Данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (se).Переменные, не имеющие нормального распределения, были логарифмически преобразованы перед анализом параметрическими методами. Средние антропометрические и демографические данные, а также гормональные концентрации сравнивались с помощью теста Стьюдента t . Взаимосвязь между лептином сыворотки, sTNFα-R55 и другими независимыми переменными оценивалась с помощью простого и / или множественного линейного регрессионного анализа. Сообщаются двусторонние уровни значимости. Статистический анализ проводили с использованием статистического пакета Statview (Беркли, Калифорния).

Результаты

Нормальное управление

Средний (± se) возраст участников в этой части исследования составлял 22 ± 0,2 года, их средний рост 178,8 ± 0,7 см, средний вес 79,6 ± 1,5 кг, среднее значение WHR 0,86 ± 0,011, а их средний ИМТ составлял 24,86 ± 0,42. Исходная концентрация sTNFα-R55 в сыворотке крови составляла 3,14 ± 0,10 нг / мл, концентрация лептина — 7,43 ± 0,83 нг / мл (медиана: 4,89), а концентрация инсулина — 16,82 ± 1,68 МЕ / мл (медиана: 11,09 МЕ / мл).Хотя концентрации sTNFα-R55 были приблизительно нормально распределены, концентрации инсулина и лептина были смещены вправо.

Лептин сыворотки был значительно связан с ИМТ (r = 0,67, P = 0,0001), инсулином (r = 0,50, P = 0,0001) и концентрациями sTNFα-R55 (r = 0,33, P = 0,004) с помощью простого регрессионного анализа (таблица 1). Хотя инсулин не оказывает острого воздействия на выработку лептина адипоцитами, хроническое введение инсулина увеличивает выработку лептина in vitro (31–34), и было показано, что циркулирующий инсулин коррелирует с лептином в сыворотке крови независимо от ИМТ у людей (5, 35, 36). ).Кроме того, ИМТ ранее был связан с лептином сыворотки (5, 13, 14) и с активацией системы TNFα, на что указывает повышенная экспрессия мРНК TNFα и sTNFα-R80 в жировой ткани (10, 21, 22, 30). Таким образом, хотя ИМТ не был существенно связан с уровнями циркулирующего TNFα в более ранних исследованиях (22) или с концентрациями sTNFα-R55 в этом исследовании, существует возможность того, что ИМТ может быть фактором, влияющим на связь между сывороточным лептином и концентрациями sTNFα-R55.

Таблица 1.

Простой и множественный линейный регрессионный анализ

Степень серьезности SSTI [3]
Степень	Характеристики
Легкая SSTI
Средняя SSTI41

Независимая переменная .	Коэффициент двумерной регрессии (se) .		Двумерный коэффициент корреляции Пирсона (r) .	Двусторонний P -значение .	Коэффициент множественной регрессии (r) .	Двусторонний P -значение .
	β .	se .
ИМТ	1.211	(.15)	.67	0.0001	.55	0.0001
sTNFα-R10 96675
sTNF?	0,004	0,18	0,04
Инсулин	.223	(0,04)	,50	0,0001	0,21	0.04

9107 Таблица 9077 1 9077

Простой и множественный линейный регрессионный анализ

Независимая переменная .	Коэффициент двумерной регрессии (se) .		Двумерный коэффициент корреляции Пирсона (r) .	Двусторонний P -значение .	Коэффициент множественной регрессии (r) .	Двусторонний P -значение .
	β .	se .
ИМТ	1.211	(.15)	.67	0,0001	.55	0.0001
sTNFα-R10 96675
sTNFα-R10 96675	0,004	,18	0,04
Инсулин	.223	(0,04)	,50	0,0001	,21	0,04

Независимая переменная .	Коэффициент двумерной регрессии (se) .		Двумерный коэффициент корреляции Пирсона (r) .	Двусторонний P -значение .	Коэффициент множественной регрессии (r) .	Двусторонний P -значение .
	β .	se .
ИМТ	1.211	(.15)	.67	0.0001	.55	0.0001
sTNFα-R10 96675
sTNF?	0,004	0,18	0,04
Инсулин	.223	(0,04)	,50	0,0001	0,21	0.04

9107 потенциал

Независимая переменная .	Коэффициент двумерной регрессии (se) .		Двумерный коэффициент корреляции Пирсона (r) .	Двусторонний P -значение .	Коэффициент множественной регрессии (r) .	Двусторонний P -значение .
	β .	se .
ИМТ	1.211	(.15)	.67	0,0001	.55	0.0001
sTNFα-R10 96675
sTNFα-R10 96675	0,004	,18	0,04
Инсулин	.223	(.04)	,50	0,0001	,21	0,04

что ИМТ и концентрации инсулина могут влиять на связь между лептином и концентрациями sTNFα-R55, мы построили две модели множественного регрессионного анализа.В первой модели лептин регрессировал только на ИМТ и концентрации sTNFα-R55. Концентрации sTNFα-R55 оставались независимо и строго связаны с уровнями лептина ( P = 0,007). Однако результирующий коэффициент корреляции ослаб с r = 0,33 до r = 0,28, указывая на то, что основной эффект ИМТ на концентрации как лептина, так и sTNFα-R55 может вносить вклад в наблюдаемую связь между лептином и sTNFα-, но не является полностью за нее. Концентрации R55. Точно так же контроль потенциального смешивающего эффекта как ИМТ, так и концентраций инсулина в другой модели множественного регрессионного анализа показал, что связь между лептином и концентрациями sTNFα-R55 еще больше ослаблена, но остается статистически значимой (Таблица 1).Таким образом, положительная связь между концентрацией лептина и sTNFα-R55 не зависит от смешивающего эффекта ИМТ и концентраций инсулина в этой группе молодых здоровых мужчин. Более того, объясненная вариация лептина, выраженная скорректированным R ² , увеличилась с 45% до 54%, когда sTNFα-R55 был добавлен к ИМТ в качестве независимой переменной.

Пациенты с диабетом и контрольная группа

Исходная концентрация лептина в сыворотке крови в этой группе составляла 5,43 ± 0,45 нг / мл (медиана: 4.81 нг / мл). У пациентов с сахарным диабетом уровни WHR и систолическое артериальное давление были значительно выше, чем у контрольной группы (таблица 2). Однако их ИМТ, концентрации sTNFα-R55 и уровни диастолического артериального давления статистически не отличались от контроля. Наконец, пациенты с диабетом имели аналогичные концентрации лептина с контрольными субъектами, как и ожидалось, исходя из аналогичного ИМТ двух групп (37, 38) (Таблица 2).

Таблица 2.

Исходные демографические, антропометрические и гормональные параметры у пациентов с диабетом и контрольной группы

.	Диабетики .	Органы управления .
ИМТ (кг / м b )	27,19 ± 0,61	26,78 ± 1,03
Систолическое артериальное давление (мм рт.
Диастолическое артериальное давление (мм рт. Ст.)	84,74 ± 1,86	79,86 ± 2,81
Соотношение талии и бедер (WHR) a	.915 ± 0,009	0,847 ± 0,018
Лептин (нг / мл)	5,17 ± 0,53	5,95 ± 1,14
sTNFα-R55 (нг / мл) 7	2,2	2,66 ± 0,46

.	Диабетики .	Органы управления .
ИМТ (кг / м b )	27,19 ± 0,61	26.78 ± 1,03
Систолическое артериальное давление (мм рт. Ст.) a	140,39 ± 3,63	124,81 ± 3,64
Диастолическое артериальное давление (мм рт.
Отношение талии к бедрам (WHR) a	0,915 ± 0,009	0,847 ± 0,018
Лептин (нг / мл)	5,17 ± 0,53	5,97 ± 1,14	5,97 ± 1,14
sTNFα-R55 (нг / мл)	2.28 ± 0,28	2,66 ± 0,46

Таблица 2.

Исходные демографические, антропометрические и гормональные параметры у пациентов с диабетом и контрольной группы

.	Диабетики .	Органы управления .
ИМТ (кг / м b )	27,19 ± 0,61	26,78 ± 1,03
Систолическое артериальное давление (мм рт. Ст.) a	140.39 ± 3,63	124,81 ± 3,64
Диастолическое артериальное давление (мм рт. .009	.847 ± 0,018
Лептин (нг / мл)	5,17 ± 0,53	5,95 ± 1,14
sTNFα-R55 (нг66 / мл)	9075 2,28 ± 0,2 ± 0,46

.	Диабетики .	Органы управления .
ИМТ (кг / м b )	27,19 ± 0,61	26,78 ± 1,03
Систолическое артериальное давление (мм рт.
Диастолическое артериальное давление (мм рт. Ст.)	84,74 ± 1,86	79,86 ± 2,81
Соотношение талии и бедер (WHR) a	.915 ± 0,009	0,847 ± 0,018
Лептин (нг / мл)	5,17 ± 0,53	5,95 ± 1,14
sTNFα-R55 (нг / мл) 7	2,2	2,66 ± 0,46

Кроме того, в этом исследовании у женщин ИМТ был такой же, как у мужчин (26,39 ± 0,66 против 28,19 ± 0,83, P = 0,10). Интересно, что у женщин был более высокий sTNFα-R55 (2,9 ± 0,35 против 1,9 ± 0,25 нг / мл, P <0.05) и лептина (6,21 ± 0,8 против 4,28 ± 0,38 нг / мл, P <0,05), чем у мужчин. Кроме того, когда мы сравнивали диабетическую и контрольную группы отдельно по полу, у женщин по-прежнему были значительно более высокие ( P <0,05) концентрации лептина, чем у мужчин (женщины с NIDDM: 5,98 ± 0,98 нг / мл, женщины без диабета: 6,61 ± 1,37 нг. / мл, мужчины с NIDDM: 4,41 ± 0,42 нг / мл и мужчины без диабета: 3,32 ± 0,30 нг / мл). Таким образом, похоже, что, несмотря на то, что ИМТ были одинаковыми у женщин и мужчин, концентрации лептина в сыворотке и sTNFα-R55 были значительно выше у женщин.

ИМТ

коррелировал с лептином во всей исследуемой группе (r = 0,36, P = 0,005). Чтобы оценить потенциально противоречивое влияние пола или диабета на эту корреляцию, мы скорректировали пол и диабетический статус. Корреляция между ИМТ и концентрацией лептина оставалась значимой и была одинаково сильной у мужчин и женщин (женщины r = 0,64, мужчины r = 0,62, и для объединенной группы после учета влияния пола r = 0,63, P <0,001 для все корреляции).Кроме того, корреляция между ИМТ и концентрацией лептина была сходной у диабетиков и контрольной группы (диабетики r = 0,49, контрольные r = 0,50 и объединенная группа после контроля эффекта диабета r = 0,50).

Кроме того, концентрации sTNFα-R55 достоверно коррелировали с концентрациями лептина (r = 0,54, P <0,001), но не с ИМТ. Для дальнейшего изучения связи между концентрацией sTNFα-R55 и лептина мы исследовали их связь отдельно у диабетиков и контрольной группы.Концентрации лептина оставались связанными с sTNFα-R55 как у диабетиков (r = 0,39, P = 0,003), так и у контролей (r = 0,55, P = 0,01) независимо от других оцениваемых переменных, включая ИМТ и WHR, , т.е. две оценки ожирения, использованные в этом исследовании.

Чтобы оценить потенциальный независимый эффект концентраций sTNFα-R55 на лептин в сыворотке, мы использовали модель множественной линейной регрессии с концентрацией лептина в сыворотке в качестве зависимой переменной.ИМТ (r = 0,62, P <0,0001), пол ( мужчин и женщина) ( P = 0,0096) и sTNFα-R55 (r = 0,46, P <0,0001) были независимо связаны с сывороткой. концентрации лептина (таблица 2). Важно отметить, что после корректировки WHR связь между лептином, с одной стороны, и ИМТ и sTNFα-R55, с другой, практически не изменилась, в то время как влияние пола больше не было очевидным, что указывает на то, что связь между полом и лептином может быть затруднена из-за ассоциация лептина с WHR (таблица 3), как предполагалось ранее (39, 40).Аналогичные результаты были получены после поправки на окружность талии вместо WHR. Напротив, возраст, уровень артериального давления и диабетический статус не были существенно связаны с концентрацией лептина в этом исследовании. Разброс концентраций лептина в сыворотке, объясняемый всеми вышеперечисленными независимыми переменными, составил 62%.

Таблица 3.

Анализ множественной линейной регрессии

Независимая переменная .	Коэффициент множественной регрессии (se) .		Коэффициент множественной корреляции Пирсона (r) .	Двусторонний P -значение .	Коэффициент множественной корреляции a (r) .	Двусторонний P -значение a .
	β .	SE (β) .
ИМТ	0,46	0,09	0,53	<0.0001	0,62	<0,0001
sTNFα-R55	6,89	1,89	0,38	<0,0006	0,46	10	9104 9075 9075 (пол) 0,83	0,30	0,0096	0,12	нс
Диабет (да / нет)	0,367	0,952	0,04	нс	−0.04	нс
Возраст	0,032	0,036	0,10	нс	0,12	нс

Независимая переменная .	Коэффициент множественной регрессии (se) .		Коэффициент множественной корреляции Пирсона (r) .	Двусторонний P -значение .	Коэффициент множественной корреляции a (r) .	Двусторонний P -значение a .
	β .	SE (β) .
ИМТ	0,46	0,09	0,53	<0,0001	0,62	<0,0001
sTNFα-R55 610759 0,46
sTNFα-R55 610759 0,49	<0.0001
Пол (М / Ж)	2,24	0,83	0,30	0,0096	0,12	нс
Сахарный диабет (да / нет)			нс	−0,04	нс
Возраст	0,032	0,036	0,10	нс	0,12	нс

9000 Анализ линейной регрессии . Коэффициент множественной регрессии (se) . Коэффициент множественной корреляции Пирсона (r) . Двусторонний P -значение . Коэффициент множественной корреляции ^a (r) . Двусторонний P -значение ^a . β . SE (β) . ИМТ 0.46 0,09 0,53 <0,0001 0,62 <0,0001 sTNFα-R55 6,89 1,89 0,38 0,38 9107 (М / Ж) 2,24 0,83 0,30 0,0096 0,12 нс Диабет (да / нет) 0,367 0.952 0,04 нс −0,04 нс Возраст 0,032 0,036 Независимый 0,10 нс 0,127 9077 9077 9077 9077 9077 9077 9077 9077 907 . Коэффициент множественной регрессии (se) . Коэффициент множественной корреляции Пирсона (r) . Двусторонний P -значение . Коэффициент множественной корреляции ^a (r) . Двусторонний P -значение ^a . β . SE (β) . ИМТ 0,46 0,09 0,53 <0,0001 0,62 <0,00017 sTNFα-R55 610759.89 0,38 <0,0006 0,46 <0,0001 Пол (м / ж) 2,24 0,83 0,30 0,0096 0,12 0,0096 0,12 / нет) 0,367 0,952 0,04 нс −0,04 нс Возраст 0,032 0,036 0,10 нс12 нс

Обсуждение

Это исследование рассматривало возможную связь между двумя системами, которые участвуют в регулировании расхода энергии, массы тела и чувствительности к инсулину. Первый — лептин, гормон, секретируемый адипоцитами, который, передавая сигнал о количестве жировых отложений в мозг (2, 3), играет ключевую роль в петле обратной связи, поддерживающей энергетический гомеостаз (5, 6). Введение лептина мышам ob / ob , которым не хватает белка, снижает потребление пищи, увеличивает расход энергии и физическую активность, обращает вспять резистентность к инсулину и диабет и приводит к потере веса (6–9).Другой системой, влияющей на энергетический баланс и гомеостаз глюкозы, является система TNFα (10, 15, 21, 22). Связь системы TNFα с энергетическим и метаболическим гомеостазом потенциально сложна. С одной стороны, повышенные уровни TNFα были связаны с потерей веса, гиперметаболизмом и повышенным расходом энергии в состоянии покоя, как измерено с помощью непрямой калориметрии при нескольких болезненных состояниях (16, 17), и введение TNFα способно вызвать некоторые из этих эффектов. (18). С другой стороны, повышенная экспрессия TNFα в жировых клетках наблюдается при ожирении и связана с развитием инсулинорезистентности (10, 21, 22).Учитывая основное влияние этих двух систем на энергетический баланс и метаболический контроль, их потенциальное взаимодействие у людей интригует.

Наши данные демонстрируют положительную и независимую связь между циркулирующими концентрациями sTNFα-R55 и лептина как у субъектов с диабетом, так и у здоровых людей. Цитокины циркулируют связанными с рядом связывающих белков, которые, по-видимому, изменяют скорость их клиренса и / или усиливают их биологическую активность (41). Более конкретно, TNFα, многофункциональный цитокин, связывается с двумя различными растворимыми рецепторами TNFα, sTNFα-R55 и sTNFα-R80 (42–46).Хотя точная функция sTNFα-Rs остается неизвестной, было высказано предположение, что они представляют собой буферную систему (44), которая продлевает биологические эффекты TNFα, образуя «резервуар медленного высвобождения» (44, 47) и препятствуя спонтанной денатурации цитокин (44, 47). Таким образом, по сравнению с циркулирующим TNFα, уровни sTNFα-R остаются повышенными в течение более длительных периодов времени и имеют большее значение для мониторинга воспалительных реакций (44, 47). sTNFα-R55 представляет собой основную растворимую форму рецептора TNFα (42, 43), которая была обнаружена на различных соматических клетках человека, включая адипоциты, клетки печени, эндотелиальные клетки и гранулоциты (42, 43, 48).Хотя sTNFα-R80 может играть разрешающую роль, похоже, что sTNFα-R55 играет основную роль в контроле цитотоксической активности TNFα в целом (49) и индуцированной TNFα резистентности к инсулину (30, 50). Более конкретно, хотя экспрессия рецепторов sTNFα-R55 и sTNFα-R80 увеличивается при ожирении и коррелирует как с ИМТ, так и с уровнями инсулина натощак (30), похоже, что sTNFα-R55 является рецептором, который наиболее сильно опосредует влияние TNFα на вызванное ожирением. инсулинорезистентность (30, 50) и расход энергии, а также последующее развитие потери веса (16, 44).Недавние данные свидетельствуют о том, что циркулирующие уровни sTNFα-R55 точно отражают степень активации системы TNFα (51-53) и что они более точно отражают степень активации системы TNFα, чем уровни циркулирующего TNFα как таковые (44, 54) . Кроме того, при болезненных состояниях, когда активация системы TNFα играет важную патофизиологическую роль, циркулирующий sTNFα-R55 представляет собой чувствительный маркер активности заболевания (51, 55–61) и надежный прогностический фактор для исхода заболевания (50, 54–56). и похудание (62, 63).

Независимая положительная связь между циркулирующими уровнями лептина и sTNFα-R55 в этом исследовании может отражать связь между лептином и системой TNFα у людей, аналогичную той, которая наблюдается у грызунов (11, 12), где TNFα и интерлейкины увеличивают ген лептина. экспрессия и уровни циркулирующего лептина (11, 12). Если это так, независимая положительная ассоциация между sTNFα-R55 и лептином в нашем исследовании может отражать прямое влияние системы TNFα на увеличение экспрессии гена лептина и уровней в сыворотке крови у людей и может способствовать изменчивому уровню лептина при ожирении (5, 13, 14).В недавнем исследовании сравнивали концентрацию лептина у здоровых людей и пациентов со СПИДом, состоянием, сопровождающимся активацией иммунной системы (64). Несмотря на то, что пациенты со СПИДом имели значительно сниженный ИМТ и процент жировой массы по сравнению с контрольной группой, их концентрации лептина были аналогичны таковым в контрольной группе (64), что указывает на то, что повышение их концентрации из-за активации их иммунной системы могло компенсировали снижение концентрации лептина, ожидаемое из-за снижения ИМТ и процента жировой массы.Еще одним интересным открытием этого исследования является то, что после поправки на смешивающий эффект ожирения и гиперинсулинемии взаимосвязь между лептином в сыворотке и sTNFα-R55 ослабла, но осталась значительной. Поскольку процент жира, который лучше, чем ИМТ, является показателем уровня лептина у людей, в этом исследовании не измерялся, остается неясным, осталась ли связь между циркулирующим лептином и концентрациями sTNFα-R55 значительной после поправки на процентную массу жира.В любом случае локальная активация sTNFα-R55 в жире может быть фактором, влияющим на уровни лептина у людей. Наконец, наш вывод о том, что у женщин с аналогичной степенью ожирения наблюдается более высокий уровень лептина в сыворотке и sTNFα-R55, чем у мужчин, аналогичен обнаружению более высоких уровней лептина у женщин, которое наблюдалось в этом и многих других исследованиях (65), и предполагает, что сексуально диморфные уровни лептина и sTNFα-R55 (37, 65) могут иметь общее объяснение.

Потенциальный эффект активированной системы TNFα на уровни циркулирующего лептина у людей может иметь значительное влияние на физиологию человека.Во-первых, активация системы TNFα была связана с повышенным расходом энергии и потерей веса у людей (15–18). Связь между уровнями лептина в сыворотке и sTNFα-R55 повышает интересную возможность того, что система TNFα может действовать через систему лептина, увеличивая расход энергии и тем самым вызывая потерю веса у людей. Во-вторых, хорошо известно, что нейроэндокринная функция человека регулируется иммунной системой (19), и недавно было показано, что лептин является мощным медиатором нейроэндокринного ответа у мышей (20).Таким образом, эти данные повышают вероятность того, что один или несколько эффектов иммунной системы на нейроэндокринную функцию могут, помимо прямого воздействия цитокинов на центральную нервную систему (66), опосредоваться изменениями лептиновой системы.

Таким образом, связь между концентрацией циркулирующего лептина и sTNFα-R55, о которой мы здесь сообщаем, поднимает гипотезу о том, что активация системы TNFα может оказывать значительное влияние на уровни лептина у людей. Дальнейшее выяснение потенциального взаимодействия между этими двумя системами может дать важную информацию о системе обратной связи для регулирования массы тела и механизмах, ведущих к ожирению и кахексии у людей.

1

Zhang

Y

,

Proenca

R

,

Maffei

M

,

Barone

M

,

Leopold

L

, Friedman JM.

1994

Позиционное клонирование гена ob мыши и его человеческого гомолога.

Природа

.

372

:

425

—

432

.2

Frederich

RC

,

Hamann

A

,

Anderson

S

,

Lollman

B

B JS.

1995

Лептин отражает содержание липидов в организме мышей: доказательства резистентности к лептину, вызванной диетой.

Nature Med

.

1

:

1311

—

1314

.3

Spiegelman

BM

, Flier JS.

1996

Адипогенез и ожирение. Завершая общую картину.

Ячейка

.

87

:

377

—

389

,4

Каток TJ.

1995

В поисках фактора сытости.

Природа

.

372

:

406

—

407

.5

Каро

JF

,

Sinha

MK

,

Kolaczynski

JW

,

Zhang PL

1996

Лептин: сказка о гене ожирения.

Диабет

.

45

:

1455

—

1462

,6

Campfield

LA

,

Smith

FJ

,

Guisez

Y

,

Devos

P.

, Burn

1995

Рекомбинантный мышиный белок ob: доказательства наличия периферического сигнала, связывающего ожирение и центральные нейронные сети.

Наука

.

269

:

546

—

548

,7

Halaas

JL

,

Gajiwala

KS

,

Maffei

M

и др.

1995

Эффекты снижения веса протеина плазмы, кодируемого геном ожирения.

Наука

.

269

:

543

—

546

.8

Pelleymounter

MA

,

Cullen

MJ

,

Baker

MB

и др.

1995

Влияние продукта гена ожирения на регуляцию массы тела у мышей ob / ob.

Наука

.

269

:

540

—

543

,9

Weigle

DS

,

Bukowski

TR

,

Foster

DC

и др.

1995

Рекомбинантный белок ob снижает кормление и массу тела у мышей ob / ob.

Дж Клин Инвест

.

96

:

2065

—

2070

.10

Hotamisligil

GS

,

Peraldi

P

, Spiegelman BM.

1996

Молекулярная связь между ожирением и диабетом.

Curr Opin Endocr Диабет

.

3

:

16

—

23

.11

Grunfeld

C

,

Zhao

C

,

Fuller

J

и др.

1996

Эндотоксин и цитокины индуцируют экспрессию лептина, продукта гена ob, у хомяков.

Дж Клин Инвест

.

97

:

2152

—

2157

.12

Сарраф

P

,

Frederick

RC

,

Turner

EM

и др.

1997

Множественные цитокины и острое воспаление повышают уровень лептина у мышей: потенциальная роль в воспалительной анорексии.

J Exp Med

.

185

:

171

—

175

.13

Considine

RV

,

Sinha

MK

,

Heiman

ML

и др.

1996

Концентрации иммунореактивного лептина в сыворотке крови у людей с нормальным весом и людей с ожирением.

N Engl J Med

.

334

:

292

—

295

.14

Maffei

M

,

Halaas

J

,

Ravussin

E

и др.

1995

Уровни лептина у человека и грызунов: измерение лептина и мРНК ob в плазме у субъектов с ожирением и сниженным весом.

Nature Med

.

1

:

1155

—

1161

.15

Toomey

D

,

Redmond

P

, Bouchier-Hayes D.

1995

Механизмы, опосредующие рак, кахексия.

Рак

.

76

:

2418

—

2426

.16

Staal van den Brekel

AJ

,

Dentener

MA

,

Schols

AM

,

000F Buurman

.

1995

Повышенный расход энергии в покое и потеря веса связаны с системной воспалительной реакцией у пациентов с раком легких.

Дж Клин Онкол

.

13

:

2600

—

2605

,17

Tracey

KJ

, Cerami A.

1992

Фактор некроза опухоли и регуляция метаболизма при инфекции: роль системного уровня по сравнению с тканевым уровнем.

Proc Soc Exp Biol Med

.

200

:

233

—

239

.18

Keller U.

1993

Патофизиология раковой кахексии.

Поддержка рака

.

1

:

290

—

294

,19

Ojeda

SR

,

Griffin

JE

.

1992

Организация эндокринной системы. В: Гриффин Дж. Э., Охеда С. Р. (ред.).

Учебник эндокринной физиологии. Oxford

:

Oxford University Press; 2-е изд.

20

Ahima

RS

,

Prabakaran

D

,

Mantzoros

CS

,

Qu

D

,

Lowell

B

—

Elier

,

Elier

Maratos

1996

Роль лептина в нейроэндокринной реакции на голодание.

Природа

.

382

:

250

—

252

,21

Hotamisligil

GS

, Spiegelman BM.

1994

Фактор некроза опухоли альфа: ключевой компонент связи ожирения и диабета.

Диабет

.

43

:

1271

—

1278

.22

Hotamisligil

GS

,

Arner

P

,

Caro

JF

,

Atkinson

RR

1995

Повышенная экспрессия фактора некроза опухоли альфа в жировой ткани при ожирении и инсулинорезистентности человека.

Дж Клин Инвест

.

95

:

2409

—

2415

.23

Warzocha

K

,

Bienvenu

J

,

Coiffier

B

, Salles G.

1995

necrosis действия фактор и система лимфотоксин-лиганд-рецептор.

евро Cytokine Netw

.

6

:

83

—

96

.24

Diez-Ruiz

A

,

Tilz

GP

,

Zangerle

R

,

Baier-Bitterlich

000

H

, Fuchs D.

1995

Растворимые рецепторы фактора некроза опухоли в клинической лабораторной диагностике.

Eur J Haematol

.

54

:

1

—

8

.25

Mantzoros

CS

,

Georgiadis

EI

,

Evangelopoulou

K

, Katsilambros N.

1996

Дегидроэпиандростерон сульфат и тестостерон независимо связаны с распределением жира в организме у женщин в пременопаузе.

Эпидемиология

.

7

:

513

—

516

.26

Mantzoros

CS

,

Dunaif

A

, Flier JS.

1997

Концентрация лептина при синдроме поликистозных яичников.

J Clin Endocrinol Metab

.

82

:

1687

—

1691

.27

Modan

M

,

Harris

MI

, Halkin H.

1989

Оценка критериев ВОЗ и NDDG для нарушения толерантности к глюкозе.

Диабет

.

38

:

1603

—

1635

,28

Houseknecht

KL

,

Mantzoros

CS

,

Kuliawat

R

,

Hadro 9000 E

E

BB.

1996

Доказательства связывания лептина с белками в сыворотке крови грызунов и людей: модуляция с ожирением.

Диабет

.

45

:

1638

—

1643

,29

Mantzoros

CS

,

Rosen

HN

,

Greenspan

SL

,

Flier AC

JS

1997

Кратковременный гипертиреоз не влияет на уровень лептина у человека.

J Clin Endocrinol Metab

.

82

:

497

—

499

.30

Hotamisligil

GS

,

Arner

P

,

Atkinson

RL

, Spiegelmen BM.

1997

Дифференциальная регуляция рецептора фактора некроза опухоли p80 при ожирении и инсулинорезистентности человека.

Диабет

.

46

:

451

—

455

.31

Кусен

I

,

Сейнсбери

A

,

Дойл

P

,

Rohner-Jeanrenaud

,

Rohner-Jeanrenaud

1995

Ген ob и инсулин.

Диабет

.

44

:

1467

—

1470

.32

Саладин

R

,

Де Вос

P

,

Guerre-Millo

M

и др.

1995

Временное увеличение экспрессии гена ожирения после приема пищи или введения инсулина.

Природа

.

377

:

527

—

529

.33

Leroy

P

,

Dessolin

S

,

Villageois

P

и др.

1996

Экспрессия гена ob в жировых клетках.

Дж Биол Хим

.

271

:

2365

—

2368

.34

Колачинский

JW

,

Nyce

MR

,

Considine

RV

и др.

1996

Острое и хроническое действие инсулина на выработку лептина у людей: исследования in vivo и in vitro .

Диабет

.

45

:

699

—

701

.35

Widjaja

A

,

Stratton

IM

,

Horn

R

,

Holman

RR

,

Turnenr

R

,

, Брабант

, Великобритания

, ожирение и инсулин в плазме у пациентов с диабетом 2 типа.

J Clin Endocrinol Metab

.

82

:

654

—

657

,36

Segal

KR

,

Landt

M

, Klein S.

1996

Взаимосвязь между чувствительностью к инсулину и концентрацией лептина в плазме у худых и полных мужчин.

Диабет

.

45

:

988

—

991

.37

Haffner

SM

,

Stern

MP

,

Miettinen

H

,

Weiinger

Mich

Mich

1996

Концентрации лептина у диабетиков и недиабетических мексиканцев-американцев.

Диабет

.

45

:

822

—

824

.38

Sinha

MK

,

Ohanessian

JP

,

Heinman

ML

,

Kriacinunas

hens

000 TN

Magosin

SA

,

Marco

C

, Caro SF.

1996

Ночное повышение лептина у худых, страдающих ожирением и инсулинозависимых субъектов с сахарным диабетом.

Дж Клин Инвест

.

97

:

1344

—

1347

.39

Ronnemaa

T

,

Karonen

S-L

,

Rissanen

A

,

Koskenvuo

1997

Связь между уровнями лептина в плазме и показателями жировых отложений у однояйцевых близнецов, несовместимых с ожирением.

Энн Интерн Мед

.

126

:

26

—

31

.40

Montague

CT

,

Prins

JB

,

Sanders

L

,

Digby

JE

S., O’O

1997

Депо и половые различия в экспрессии мРНК лептина человека.

Диабет

.

46

:

342

—

347

.41

Хини

ML

, Golde DW.

1993

Рецепторы растворимых гормонов.

Кровь

.

82

:

1945

—

1948

.42

Brockhaus

M

,

Schoenfeld

HJ

,

Schlager

EJ

,

Hunziker 9000

Hunziker 9000 ЧАС.

1990

Идентификация двух типов рецепторов фактора некроза опухолей на линиях клеток человека с помощью моноклональных антител.

Proc Natl Acad Sci USA

.

87

:

3127

—

3131

.43

Loetscher

H

,

Pan

YE

,

Lahm

HW

и др.

1990

Молекулярное клонирование и экспрессия человеческого рецептора фактора некроза опухоли 55 кДа.

Ячейка

.

61

:

351

—

359

.44

Bemelmans

MHA

,

van Tis

LJH

, Buurman WA.

1996

Фактор некроза опухоли: функция, высвобождение и устранение.

Crit Rev Immunol

.

16

:

1

—

11

.45

Энгельман

H

,

Новик

D

, Wallach D.

1990

Два белка, связывающих фактор некроза опухоли, очищенные из мочи человека: доказательства из иммунологическая перекрестная реактивность с рецепторами фактора некроза опухоли клеточной поверхности.

Дж Биол Хим

.

265

:

1531

.46

Hohmann

HP

,

Remy

R

,

Brockhaus

M

, van Loon APGM.

1989

Два разных типа клеток имеют разные основные рецепторы фактора некроза опухоли человека (TNFα).

Дж Биол Хим

.

264

:

14927

.47

Aderka

D

,

Engelmann

H

,

Maor

Y

,

Brockhaus

C

, Wallach D.

1992

Стабилизация биологической активности фактора некроза опухоли его растворимыми рецепторами.

J Exp Med

.

175

:

323

—

329

.48

Bonner

JC

,

Brody

AP

.

1995

Цитокин-связывающие белки в легких

.

Am J Physiol.

12

:

L869

—

L878

.49

Tartaglia

LA

,

Rothe

M

,

Hu

YF

, Goeddel DV.

1993

Цитотоксическая активность фактора некроза опухоли сигнализируется рецептором p55 TNF.

Ячейка

.

73

:

213

.50

Peraldi

P

,

Hotamisligil

GS

,

Buurman

WA

,

White

MF

, Spiegelman

1996

Фактор некроза опухоли (TNF) -альфа ингибирует передачу сигналов инсулина посредством стимуляции рецептора p55 TNF и активации сфингомиелиназы.

Дж Биол Хим

.

271

:

13018

—

13022

.51

Moller

B

,

Ellermann-Eriksen

S

,

Storgard

M

,

KN

000

000

Obel

000 , Петерсен CM.

1996

Рецепторы растворимого фактора некроза опухоли (TNF) сохраняют биоактивность TNF в спинномозговой жидкости пациентов с менингитом.

J Заразить Dis

.

174

:

557

—

563

.52

Steiner

G

,

Studnicka-Benke

A

,

Witzman

G

,

Hofler

E

, Smolen J.

1995

Растворимые рецепторы интерлейкозина в опухолях сыворотка и синовиальная жидкость пациентов с ревматоидным артритом, реактивным артритом и остеоартритом. J Rheumatol 1995;

22

:

406

—

412

.53

Купферминц

MJ

,

Peaceman

AM

,

Aderka

D

,

Wallach

Dokol

9000 Dokol

1996

Рецепторы растворимого фактора некроза опухолей и уровни интерлейкина-6 у пациентов с тяжелой преэклампсией.

Акушерский гинекол

.

88

:

420

—

427

.54

Самсонов

MY

,

Tilz

GP

,

Егорова

O

и др.

1995

Растворимые в сыворотке маркеры иммунной активации и активности заболевания при системной красной волчанке.

Волчанка

.

4

:

29

—

32

.55

Schroder

J

,

Stuber

F

,

Galatti

H

,

Schade

FU

Структура растворимых рецепторов TNF I и II при сепсисе.

Инфекция

.

23

:

143

—

148

.56

Bilello

JA

,

Stellrecht

K

,

Drusano

GL

, Stein DS.

1996

Растворимый рецептор альфа фактора некроза опухолей типа II коррелирует с числом копий РНК вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) у ВИЧ-инфицированных пациентов.

J Заразить Dis

.

173

:

464

—

7

.57

Gattorno

M

,

Picco

P

,

Buoncompagni

A

и др.

1996

Рецепторы фактора некроза опухоли p55 и p75 в сыворотке как маркеры активности заболевания при ювенильном хроническом артрите.

Ann Rheum Dis

.

55

:

243

—

247

.58

Накаяма

T

,

Hashimoto

S

,

Amemiya

E

, опухоль плазмы крови Horie T.

9000-2 1996 9000 Eval рецепторы фактора (TNF-R) при саркоидозе.

Clin Exp Immunol

.

104

:

318

—

324

.59

Салли

G

,

Бьенвеню

J

,

Bastion

Y

и др.

1996

Повышенные уровни циркулирующего TNFalfa и его растворимого рецептора p55 связаны с неблагоприятным прогнозом у пациентов с лимфомой.

Br J Hematol

.

93

:

352

—

359

.60

Bemelmans

MH

,

Greve

JW

,

Gouma

DJ

, Buurman WA.

1996

Повышенные концентрации фактора некроза опухоли (TNF) и растворимых рецепторов TNF при обструкции желчных путей у мышей; растворимые рецепторы TNF как прогностические факторы смертности.

Кишка

.

38

:

447

—

453

.61

Делорон

P

,

Roux Lombard

P

,

Ringwald

P

и др.

1994

Уровни растворимых рецепторов TNF-альфа в плазме коррелируют с исходом при малярии человека falciparum.

евро Cytokine Netw

.

5

:

331

—

336

.62

Staal-van der Brekel

AJ

,

Dentener

MA

,

Schols

AM

,

Buurman 9.

1995

Повышенный расход энергии в покое и потеря веса связаны с системной воспалительной реакцией у пациентов с раком легких.

Дж Клин Онкол

.

13

:

2600

—

2605

.63

Denz

H

,

Orth

B

,

Weiss

G

и др.

1993

Уровень рецептора растворимого фактора некроза опухоли 55 в сыворотке повышен у пациентов с гематологическими новообразованиями и связан с активацией иммунной системы и потерей веса

.

евро J Рак.

29A

:

2232

—

2235

.64

Grunfeld

C

,

Pang

M

,

Shigenaga

JK

и др.

1996

Уровни лептина в сыворотке крови при синдроме приобретенного иммунодефицита.

J Clin Endocrinol Metab

.

81

:

4342

—

4346

.65

Розенбаум

M

,

Nicolson

M

,

Hirsch

J

и др.

1996

Влияние пола, состава тела и менопаузы на концентрацию лептина в плазме.

Дж Клин Эндокрин Метаб

.

81

:

3424

—

3427

.66

Rothwell

NJ

,

Luheshi

G

, Toulmond S.

1996

Цитокины и их рецепторы в центральной нервной системе и: патология.

Pharmacol Ther

.

69

:

85

—

95

.

Авторские права © 1997, Общество эндокринологов

Когнитивные функции пациентов с карциномой носоглотки с радионекрозом височной доли и без него | Деменция и когнитивные нарушения | JAMA Neurology

Фон Лучевая терапия является основным методом лечения карциномы носоглотки, а некроз височной доли наблюдается примерно у 7% пациентов после лучевой терапии.Хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что эти пациенты демонстрировали когнитивные нарушения после лучевой терапии, до сих пор неясно, связаны ли когнитивные нарушения с радиационным воздействием или радиационно-индуцированным некрозом.

Цель Сравнить когнитивные функции пациентов с некрозом височной доли и без него после лучевой терапии по поводу рака носоглотки.

Методы Полная нейропсихологическая батарея была назначена 53 пациентам с карциномой носоглотки, которые завершили лучевую терапию не менее 1 года назад.По данным магнитно-резонансной томографии, у 31 пациента после лечения развился некроз. Тридцать один человек соответствующего возраста и образования был набран в качестве нормальных контрольных субъектов.

Результаты В то время как показатели пациентов без некроза височной доли были аналогичны показателям нормальных контрольных субъектов, пациенты с некрозом височной доли продемонстрировали значительное ухудшение вербальной ( P <0,001) и зрительной памяти (диапазон P <.От 001 до P = 0,03), язык (диапазон, P <0,001 до P = 0,01), двигательные способности ( P = 0,02), планирование ( P = 0,02), когнитивные способности ( P = 0,007) и абстрактное мышление (диапазон от P = 0,009 до P = 0,04). Однако эффективность пациентов с некрозом по тестам общего интеллекта (диапазон, P = 0,08 до P = 0,15), внимания (диапазон, P = 0,06 до P = 0,55), и зрительные способности (дальность, P =.06 до P = 0,47) существенно не отличался от такового у нормальных контрольных субъектов и пациентов без некроза.

Выводы Лучевая терапия карциномы носоглотки оказывала неблагоприятное, но незначительное влияние на когнитивные функции пациентов. Однако у пациентов, у которых после лучевой терапии развился некроз височной доли, значительно ухудшились память, речь, двигательные способности и исполнительные функции, хотя их общий интеллект остался относительно неизменным.

С оценкой заболеваемости от 10 до 30 случаев на 100 000 человек, рак носоглотки (NPC) ежегодно диагностируется примерно у 1000 человек в Гонконге, Китай. Хотя иногда используется химиотерапия, лучевая терапия остается основным методом лечения NPC. Хотя опухоль получает самую высокую дозу радиации, нормальные ткани мозга по ходу пути и структуры мозга в непосредственной близости от носоглотки находятся в пределах целевого объема. Документально подтверждено, что ствол мозга, верхний шейный отдел спинного мозга, черепные и шейные симпатические нервы и нижнемедиальные части височной доли подвергаются облучению. ^{1 -3}

Известно, что радиация пагубно влияет на когнитивные функции. Исследования детей с лейкемией и внутричерепными опухолями, такими как медуллобластома и астроцитома мозжечка, показывают, что краниальная радиация связана с неблагоприятными нейропсихологическими эффектами, такими как снижение общего интеллекта, ^{4 -10} скорость мелкой моторики, ¹⁰ и внимание и когнитивная гибкость. ¹¹ Когнитивные нарушения, вызванные облучением, также наблюдаются у взрослых.Пациенты, получающие облучение по поводу внутричерепных опухолей, демонстрируют заметные нарушения в решении проблем и пространственной памяти, ¹² , тогда как у пациентов с мелкоклеточным раком легкого после облучения ухудшаются память, внимание и скорость обработки информации. ^{13 , 14} Нарушения когнитивных функций также обнаруживаются у пациентов с NPC после лучевой терапии. То есть пациенты с NPC, у которых была нормальная черепная компьютерная томография (КТ) после лучевой терапии, продемонстрировали худшие вербальную память, зрительную память, социальное понимание и невербальное мышление, а также более низкие показатели IQ. ¹⁵

Некроз височной доли (TLN) — одно из основных неврологических осложнений после лучевой терапии для NPC ^{2 , 3,16} ; уровень заболеваемости составляет около 7,3% со средним латентным интервалом 6,7 года. ¹⁷ При использовании компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) наблюдаются 2 отличительных проявления некроза. На ранней стадии TLN проявляется в виде пальцевидных гиподенсированных теней, которые связаны с реактивным отеком белого вещества.В некоторых случаях эти признаки на пальцах перерастают в кисты, которые на КТ- и МРТ-изображениях проявляются в виде округлых гиподенсированных теней. ^{1 , 18 , 19}

Хорошо известно, что повреждение медиальной части височной доли приводит к амнезии, ^{20 -23} со специфическим профилем нарушения памяти. Во-первых, нарушение памяти у пациентов с височной амнезией (TLA) не является специфичным для материала, так как пациенты демонстрируют нарушение вспоминания как вербального, так и невербального материала. ^{23 -27} Во-вторых, пациенты с TLA демонстрируют высокую скорость забывания, т. Е. Они относительно быстро теряют недавно усвоенную информацию. ²⁸ В-третьих, учитывая, что нарушение памяти у пациентов с TLA вызвано проблемой кодирования, подсказки для поиска, такие как распознавание, похоже, не облегчают их работу. ^{23 , 26} Одной из целей настоящего исследования было изучить, проявляют ли пациенты с некрозом височной доли профиль памяти TLA.

Когнитивные нарушения, связанные с радионекрозом у пациентов с NPC, и их отношение к амнезии были изучены в 2 исследованиях, но их результаты несколько противоречивы. В одном исследовании было обследовано ¹⁸ 11 пациентов с односторонним или двусторонним TLN, выявленным при КТ. Лишь некоторые из них продемонстрировали нарушение памяти, плохие общие знания и социальное восприятие и продемонстрировали дефицит функций, преимущественно опосредованных лобной долей, таких как абстрактное мышление, решение проблем и вербальное мышление.Фактически, у 4 пациентов не было амнезии, тогда как у 5 пациентов не было когнитивной дисфункции. Другой когнитивный профиль, связанный с радионекрозом, был описан в тематическом исследовании 34-летнего пациента с двусторонним поражением височных долей вне гиппокампа и лимбической системы, связанной с памятью, что подтверждается МРТ. ²⁹ Этот пациент продемонстрировал избирательное нарушение памяти на вербальных, но не визуальных материалах, и не было никаких доказательств значительной дисфункции лобных долей, как оценивалось с помощью частей F, A и S теста беглости речи и с помощью сортировки карточек штата Висконсин Контрольная работа.

Таким образом, еще предстоит определить, вызывает ли радионекроз, вызванный лучевой терапией, другие когнитивные нарушения в дополнение к ухудшению памяти. Следовательно, другой целью настоящего исследования было изучить когнитивный профиль пациентов с ЯПК после лучевой терапии. Помимо общего интеллекта, памяти и управляющих функций, мы оценивали внимание, язык, зрительное восприятие, а также строительную и двигательную способности, которые не оценивались в предыдущих исследованиях.

Учитывая, что и облучение, и радионекроз оказывают вредное воздействие на когнитивные функции пациентов после лучевой терапии по поводу NPC, в настоящем исследовании также изучались нейропсихологические последствия после облучения в группах пациентов с двусторонним TLN и без него, идентифицированных с помощью МРТ. Целью было изучить влияние радиации и радионекроза на когнитивные функции пациентов.

В этом исследовании добровольно приняли участие 53 пациента с NPC.Они были набраны из неврологической клиники больницы королевы Елизаветы в Гонконге. В клинике было около 270 пациентов, которые регулярно посещали контрольные визиты из-за осложнений после лучевой терапии. В период с 1968 по 1997 год эти пациенты прошли полный курс лучевой терапии в течение 6-7 недель. Нормальным контрольным субъектом был 31 субъект, соответствующий возрасту и образованию, не сообщавший в анамнезе о травмах головы, неврологических заболеваниях или алкоголизме.

Из 53 пациентов 31 показал положительные результаты на МРТ: от умеренной до грубой гипоинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях и от умеренной до грубой гиперинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях обоих полушарий, что указывало на наличие вазогенного отека или кист.На рисунке 1 показан пример Т2-взвешенных МРТ-изображений пациента с двусторонним TLN. У остальных 22 пациентов не было признаков, относящихся к височной доле, что привело к отрицательным результатам на МРТ.

Не было существенной разницы в возрасте ( _2,81 = 1,78; P = 0,18) и уровне образования ( _2,81 = 0,22; P = 0,81) среди 2 группы пациентов и нормальные контрольные субъекты. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы между пациентами с TLN и без него в средней общей дозировке ( t ₄₆ = -0.29; P = 0,77) и дозировка на фракцию ( т ₄₆ = 0,43; P = 0,67) (Таблица 1).

Нейропсихологическая оценка

Нейропсихологические тесты проводились индивидуально для каждого испытуемого. Батарею доставили за 2 сеанса в течение месяца. Письменное информированное согласие было получено от всех субъектов.

Китайская версия пересмотренной шкалы интеллекта взрослых Векслера (WAIS-R) ³⁰ использовалась для получения вербальных оценок, показателей производительности и полномасштабного IQ. Кантонская версия Краткого экзамена на психическое состояние ³¹ также использовалась для определения общего когнитивного уровня и для выявления слабоумных субъектов.

Внимание оценивалось с помощью теста Color Trail, часть I ³² , а также с помощью субтестов WAIS-R по символам и размаху цифр.

Тест на изучение гонконгского списка (HKLLT) ³³ использовался в качестве теста памяти. Это тест со списком слов, в котором испытуемые трижды слушали список из 16 двухсимвольных китайских слов. Испытуемые запоминали как можно больше слов сразу после каждой презентации и после 10-минутной и 30-минутной задержки. Список из 32 пунктов для распознавания, состоящий из слов из исходного списка и 16 пунктов, отвлекающих внимание, был зачитан испытуемым после 30-минутного отзыва.

Использовалась адаптированная китайская версия подтеста логической памяти пересмотренной шкалы памяти Векслера (WMS-R) ³⁴ . Помимо обычного администрирования, локально была разработана адаптированная версия задачи распознавания ³⁵ из 20 вопросов с 5 вариантами, относящимися к 2 историям.

Краткий повторный тест на зрительную память (BVMT-R) ³⁶ и субтест визуального воспроизведения WMS-R ³⁴ использовались для оценки зрительной памяти.

Экспрессивная языковая способность оценивалась с помощью теста вербальной беглости, в котором использовались 4 категории (животные, автомобили, мебель, фрукты и овощи), и краткой формы Бостонского теста на наименование, ³⁷ , в котором испытуемые были обязательны. назвать 30 изображений, выбранных из полной версии. Вербальное восприятие оценивалось с помощью субтестов WAIS-R на информацию и понимание.

Визуальные способности оценивались путем пробного копирования субтеста визуального воспроизведения WMS-R и субтеста блочного дизайна WAIS-R.Краткая форма теста распознавания лиц ³⁸ использовалась для оценки способности распознавания лиц. Тест «Grooved Pegboard Test» ³⁹ использовался для оценки зрительной моторной координации.

Планирование и организация были оценены путем пробного копирования теста Rey-Osterrieth Complex Figure 1 Test. Формирование вербальных концепций оценивалось с помощью субтеста сходства WAIS-R, а также тестов концептуального мышления и общих знаний. В тесте на концептуальное мышление испытуемых просили выбрать правильное значение 10 китайских пословиц из 4 вариантов.Тест на общие знания состоит из вопросов по 8 жизненным ситуациям, и испытуемым предлагалось выбрать правильный ответ из 4 возможных. Тест Color Trail Part II ²⁶ использовался для оценки когнитивной гибкости. Наличие персеверации оценивали с помощью пятибалльного теста. ⁴⁰

Исходные баллы между 3 группами сравнивались с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), за которым следовал тест Стьюдента-Ньюмана-Кеулса с уровнем значимости.05. Многократные измерения ANOVA (группа × испытание) были проведены для анализа данных тестов памяти.

Способность испытуемых к обучению оценивалась по их успеваемости в тестах немедленного воспроизведения по HKLLT, по подтестам логической памяти и визуального воспроизведения WMS-R и BVMT-R. Первые два теста — это вербальные обучающие тесты, а последние два — визуальные.Процентное соотношение возможного общего материала, запомненного испытуемыми в 4 тестах, представлено на рисунке 2, A. ANOVA с повторными измерениями выявил значительный групповой эффект (F _2,77 = 18,06; P <0,001), и апостериорные тесты t показали, что пациенты с TLN показали значительно худшие результаты, чем пациенты без TLN и нормальные контрольные субъекты по 4 тестам памяти. Кроме того, эффект взаимодействия не был значительным (F _6,231 = 0.95; P = 0,46), предполагая, что дефицит обучения у пациентов с TLN не зависит от материала. Хотя пациенты без TLN получили более низкие баллы, чем нормальные контрольные субъекты, между ними не было значительной разницы.

Скорость забывания оценивалась путем сравнения общего количества повторений в последней обучающей пробе с пробами отложенного отзыва HKLLT, подтестами логической памяти и визуального воспроизведения WMS-R и BVMT-R.Рисунок 2, B показывает, что пациенты с TLN потеряли значительно больше информации через 30 минут, чем пациенты без TLN и нормальные контрольные субъекты (F _2,75 = 28,49; P <0,001). Разница была наибольшей на HKLLT, но несущественной на BVMT-R. Не было обнаружено значительных различий между пациентами без TLN и нормальными контрольными субъектами.

ANOVA с повторным измерением производительности субъектов в испытаниях распознавания HKLLT, логической памяти WMS-R и BVMT-R выявил значительный групповой эффект (F _2,77 = 24.16; P <0,001) и эффект взаимодействия (F _4,154 = 4,74; P = 0,001). Рисунок 2, C демонстрирует, что пациенты с TLN распознавали значительно меньший процент от общего количества возможных элементов, чем пациенты без TLN и нормальные контрольные субъекты, в то время как пациенты без TLN существенно не отличались от нормальных контрольных субъектов (F _{2, 81} = 11,73; P <0,001). Аналогичное групповое различие было получено при подтесте логической памяти WMS-R (F _2,78 = 23.29; P <0,001) и BVMT-R (F _2,80 = 6,27; P = 0,003).

В целом, пациенты с TLN продемонстрировали нематериальные нарушения обучения и памяти и высокую скорость забывания. Учитывая, что их результаты в испытаниях по распознаванию и запоминанию были последовательными, ухудшение памяти у пациентов с TLN, скорее всего, связано с кодированием, а не с проблемой поиска.

Таблица 2 показывает, что пациенты с TLN получили значительно более низкие баллы, чем пациенты без TLN и нормальные контрольные субъекты по Бостонскому тесту именования (F _2,80 = 13.04; P <0,001), тест на беглость речи (F _2,76 = 13,60; P <0,001) и информационный подтест (F _2,77 = 7,74; P <0,001). В подтесте понимания эффективность пациентов с TLN значительно отличалась от показателей нормальной контрольной группы (F _2,80 = 4,55; P = 0,01). Не было существенной разницы между пациентами без TLN и нормальными контрольными субъектами.

Пациенты с TLN были значительно медленнее, чем нормальные контрольные субъекты, по скорости мелкой моторики для обоих правых (F _2,77 = 4.06; P <= 0,02) и левой (F _2,77 = 3,91; P = 0,02) руки. Скорость моторики пациентов без TLN не отличалась от таковой у нормальных контрольных субъектов (таблица 2).

Пациенты с TLN набрали значительно более низкие баллы, чем пациенты без TLN и нормальные контрольные субъекты в копировании теста Rey-Osterrieth Complex Figure 1 Test (F _2,81 = 4,23; P = 0,02), концепция Тест на мышление (F _2,79 = 5.00; P = 0,009), Общий тест знаний (F _2,80 = 3,44; P = 0,04) и Color Trail Test Part II (F _2,79 = 5,29; P =. 007). Различия между группами также были значительными при подтесте сходства (F _2,80 = 4,31; P = 0,02), при этом пациенты с TLN получали значительно более низкие баллы, чем нормальные контрольные субъекты (таблица 2). Пациенты без TLN и нормальные контрольные субъекты существенно не различались.

Относительно нетронутые когнитивные способности

Показатели пациентов с TLN и без него в тестах, оценивающих общий интеллект (краткое обследование психического состояния и полномасштабный, вербальный и производительный IQ), внимание (подтесты диапазона цифр и символов цифр в WAIS-R и Color Тест на след, часть I), зрительные способности (испытание копии субтеста визуального воспроизведения, субтест дизайна блока и тест распознавания лиц) и склонность к персеверации (пятибалльный тест) были сопоставимы с таковыми у нормальных контрольных субъектов (таблица 3).

Пациенты с NPC, у которых после лучевой терапии развился TLN, по сравнению с нормальными контрольными субъектами, соответствующими возрасту и уровню образования, демонстрировали значительные нарушения в обучении и памяти. Этот вывод согласуется с результатами предыдущих нейропсихологических исследований у пациентов с NPC. ^{15 , 18 , 29} Хотя предыдущие исследования, казалось, предполагали, что нарушение памяти является распространенным когнитивным дефицитом, связанным с радионекрозом в этой группе пациентов, мало что известно о природе их нарушения памяти.Настоящие результаты показывают, что их профиль ухудшения памяти аналогичен профилю TLA. То есть нарушение памяти у пациентов с TLN не имело материальной специфики, так как отрицательно сказывалась как вербальная, так и невербальная память. Кроме того, пациенты быстро забывали недавно усвоенную информацию, и способность к свободному запоминанию и распознаванию была аналогичным образом нарушена. Таким образом, профиль памяти пациентов с TLN подобен таковому у пациентов с повреждением медиальной височной доли. ^{20 -28}

Хотя остается спорным вопрос, связаны ли другие когнитивные нарушения, помимо памяти, с радионекрозом после облучения для NPC, ^{18 , 29} наши результаты показывают, что также имеет место более диффузное повреждение языка, двигательной активности, планирования и абстрактного и гибкого мышления. если у пациентов развивается некроз после лучевой терапии NPC.

Эти когнитивные нарушения согласуются с патологическими изменениями после облучения.Поскольку нижняя часть обеих височных долей получает самую высокую дозу излучения во время лучевой терапии, считается, что эта область наиболее подвержена снижению после лучевой терапии. В ходе лечения к опухоли обычно доставляются 1 переднее лицевое и 2 боковых параллельных противоположных клиновидных поля пучков фотонов. ⁴¹ Следовательно, боковая часть височной доли также проходит по пути излучения. Радионекроз в некоторых случаях дополнительно выявлялся в лобной доле и базальных ганглиях с помощью МРТ.

Известно, что, в то время как память опосредуется средней областью височной доли, ^{21 -23} функция языка в первую очередь опосредуется левой боковой височной областью. Таким образом, наблюдаемое нарушение памяти и языка у пациентов с NPC с TLN согласуется с патологическим изменением их височных областей. Наши данные о нарушении планирования и организации, абстрактном и гибком мышлении в результате радионекроза отражают дисфункцию лобных долей, тогда как значительная замедленность движений указывает на вовлечение базальных ганглиев.Кроме того, поскольку теменная и затылочная доли относительно защищены после облучения, зрительные способности, которые опосредуются этими корковыми областями, также относительно сохранны у этих пациентов.

Мы также включили в это исследование пациентов без TLN. Показатели у этих пациентов были хуже, чем у нормальных контрольных субъектов, но разница не достигла статистической значимости. Их когнитивные функции считались сопоставимыми с таковыми у нормальных контрольных субъектов.Эти результаты не соответствовали тем, о которых сообщали Ли и его коллеги, ¹⁵ , в которых пациенты с NPC и нормальными результатами КТ имели более низкий IQ, нарушение вербальной памяти, зрительной памяти, социального понимания и невербального мышления, чем пациенты, ожидающие лучевой терапии. Одной из возможных причин расхождения может быть различная техника визуализации, использованная в двух исследованиях. То есть компьютерная томография считается менее чувствительной, чем МРТ, при обнаружении пострадиационных изменений и радиологических аномалий в головном мозге. ⁴² Таким образом, некоторые пациенты, у которых в исследовании Ли и его коллег продемонстрировали нормальные результаты компьютерной томографии, действительно могли иметь TLN.

В отличие от предыдущих исследований детей с лейкемией и опухолями головного мозга, которые показали снижение общего интеллекта после облучения, ^{4 -10} настоящее исследование предполагает относительно неизменный общий интеллект после лучевой терапии для NPC. Одной из причин разницы может быть диффузное воздействие излучения всего мозга, которое обычно используется при лечении лейкемии и опухолей головного мозга у детей, в отличие от отдельных последствий, вызванных локализованным облучением, нацеленным на NPC, используемым в нашем исследовании.Фактически, облучение всего мозга связано со снижением IQ детей, тогда как после локализованного облучения не наблюдается значительного изменения IQ. ⁴³ Кроме того, химиотерапия обычно включается в протокол лечения для детей, но не для пациентов с NPC. Все еще остается под вопросом, действительно ли снижение общего интеллекта, обнаруживаемое у детей после краниального облучения, вызвано лучевой терапией или комбинированным действием лучевой терапии и химиотерапии.

Воздействие радиации из-за лучевой терапии NPC, по-видимому, имеет некоторые неблагоприятные, но незначительные эффекты на когнитивные функции.Однако, если у пациентов развивается TLN после лучевой терапии, их память, язык, двигательные способности и исполнительные функции значительно ухудшаются. Таким образом, дальнейшие исследования по выявлению факторов, позволяющих прогнозировать развитие некроза после лучевой терапии у пациентов с NPC, будут иметь клиническую ценность.

Принята к публикации 11 января 2000 г.

Это исследование было частично поддержано Гонконгским фондом рака, Гонконг, Китай, и грантом Совета по исследовательским грантам Специального административного района Гонконг (проект CUHK4110 / 99M).

Автор, отвечающий за переписку и оттиски: Агнес С. Чан, доктор философии, факультет психологии, Китайский университет Гонконга, Шатин, Новые территории, Гонконг, Китай (электронная почта: [email protected]).

1. Чонг VFFan YFChan LL Некроз височной доли при карциноме носоглотки: иллюстрированный очерк. Aust Radiol. 1997; 41392-397Google ScholarCrossref 2.Lee AWM Осложнение лучевой терапии.ван Хасселт CAGibb Возраст. Карцинома носоглотки Гонконг, Китай Китайский университет Гонконга 1991; 221-234 Google Scholar3.Poon YFLau WH Современное лечение рака носоглотки. Тобиас JSThomas PRMeds. Современная радиационная онкология. Том 3 Лондон, Англия Эдвард Арнольд 1997; 146-176Google Scholar4.Elkin TScott Дж. Томпсон M и другие. Влияние дозировки краниальной лучевой терапии на интеллект у детей с медуллобластомой [аннотация]. J Int Neuropsychol Soc. 1999; 5108Google Scholar5.LeBaron Зельцер П.М.Зельцер LKScott С.Э.Марлин А.Е. Оценка качества выживаемости у детей с медуллобластомой и астроцитомой мозжечка. Рак. 1988; 621215-1222Google ScholarCrossref 6.Moore IMKramer JHWara Уолберг Фаблин AR Когнитивные функции у детей с лейкемией: влияние дозы облучения и времени после облучения. Рак. 1991; 681913-1917Google ScholarCrossref 7.Mulhern РК ДОЧС J Проспективное сравнение нейропсихологических показателей детей, переживших лейкоз, которые получали 18, 24 Гр или не получали краниального облучения. J Clin Oncol. 1991;-1356Google Scholar8. Янкович. MBrouwers PValsecchi MG и другие. Связь краниального облучения 1800 сГр с интеллектуальной функцией у детей с острым лимфобластным лейкозом. Ланцет. 1994; 344224-227Google ScholarCrossref 9. Саид. JACousens PS Стивенс М.М. Нейропсихологические последствия профилактики центральной нервной системы у лиц, переживших острый лимфобластный лейкоз в детском возрасте. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 1989; 57251-256Google ScholarCrossref 10.Packer RJSutton Л.Н.Аткинс TE и другие. Проспективное исследование когнитивной функции у детей, получающих лучевую терапию и химиотерапию всего мозга: результаты за 2 года. J Neurosurg. 1989; 70707-713Google ScholarCrossref 11.Butler RKerr MMarchand A Внимание и исполнительные функции после облучения черепа у детей [аннотация]. J Int Neuropsychol Soc. 1999; 5108Google Scholar12.Hochberg ФХЛлотник B Нейропсихологические нарушения у выживших после астроцитомы. Неврология. 1980; 30172-177Google ScholarCrossref 13.Laukkanen EKlonoff Халлан BGraeb DMurray N Роль профилактического облучения головного мозга при мелкоклеточном раке легкого на ограниченной стадии: клинические, нейропсихологические и КТ последствия. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988; 141109-11117Google ScholarCrossref 14.Twijnstra В ближайшее время П.Дж.Лорман ACMTen Velde GPM Нейротоксичность профилактического облучения черепа у пациентов с мелкоклеточным раком легкого. Eur J Cancer Clin Oncol. 1987; 23983-986Google ScholarCrossref 15.Lee PWHHung BKMWoo EKWTai PTHChoi DTK Влияние лучевой терапии на нейропсихологическое функционирование у пациентов с карциномой носоглотки. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989; 52488-492Google ScholarCrossref 16.Chong VFFan Ю.Ф. Радиационно-индуцированный некроз височной доли. Am J Neuroradiol. 1997; 18784-785Google Scholar17.Lee AWMFoo WChappell р и другие. Влияние времени, дозы и фракционирования на некроз височной доли после лучевой терапии рака носоглотки. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 4035-42Google ScholarCrossref 18.Woo ELam КЮ YLMa JWang CYeung RTT Дисфункции височной доли и гипоталамо-гипофиза после лучевой терапии карциномы носоглотки: отчетливый клинический синдром. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 511302-1307Google ScholarCrossref 19.Lee AWMNg SHHo JHC и другие. Клинический диагноз некроза боковой височной доли после лучевой терапии карциномы носоглотки. Рак. 1988; 611535-1542Google ScholarCrossref 20.Baxendale S Амнезия у пациентов с височной лобэктомией: историческая перспектива и обзор. Захват. 1998; 715-24Google ScholarCrossref 21.Scoville WBMilner B Потеря недавней памяти после двусторонних поражений гиппокампа. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957; 2011- 21Google ScholarCrossref 22.Squire ЛРЗола-Морган S Память, нарушение памяти и медиальная височная доля. Колд Спринг Харб Symp Quant Biol. 1996; 61185-195ОбзорGoogle ScholarCrossref 23.Squire ЛРЗола-Морган Мусор CBHaist FMusen GSuzuki WA Память: организация систем мозга и познания. Колд Спринг Харб Symp Quant Biol. 1990; 1051007-1023Google ScholarCrossref 24.Milner B Нарушения обучения и памяти после поражения височной доли у человека. Clin Neurosurg. 1972; 19421-426Google Scholar25.Rempel-Clower NLЗола-Морган SSquire LRAmaral Д.Г. Три случая стойкого нарушения памяти после двустороннего повреждения, ограниченного образованием гиппокампа. J Neurosci. 1996; 165233-5255Google Scholar, 26. Копельман MD N Частота забывания при органической амнезии после поражения височной, диэнцефальной или лобной доли. Нейропсихология. 1997; 11343-356Google ScholarCrossref 27. Zola-Morgan SSquire LRAmaral DG Амнезия человека и медиальная височная область: стойкое нарушение памяти после двустороннего поражения, ограниченного полем CA1 гиппокампа. J Neurosci. 1986; 62950-2967Google Scholar 28 Butters Лосось DPCullum CMCairns PTroster AIJacobs D Дифференциация пациентов с амнезией и слабоумием с помощью пересмотренной шкалы памяти Векслера. Clin Neuropsychol. 1988; 2133-148Google ScholarCrossref 29.Parkin А.Л.Хункин Н.М. Потеря памяти после лучевой терапии карциномы носоглотки: необычное проявление амнезии. Br J Clin Psychol. 1991; 30349-357Google ScholarCrossref 30.

Wechsler DA Руководство по шкале интеллекта взрослых Векслера — пересмотренная версия . Нью-Йорк, NY Psychological Corp1981;

31. Чиу HFKLee HCChung WSKwong П.К. Надежность и валидность кантонской версии краткого экзамена на психическое состояние: предварительное исследование. J Hong Kong Coll Psychiatr. 1994; 4 (приложение 2) 25-28Google Scholar 32.Maj MD’Elia LSatz п и другие. Оценка двух новых нейропсихологических тестов, направленных на минимизацию культурных предубеждений при оценке серопозитивных людей на ВИЧ-1: исследование ВОЗ. Arch Clin Neuropsychol. 1993; 8123-135Google ScholarCrossref 33.

Chan ASKwok I Hong Kong List Learning Test . Гонконг, Китайское отделение психологии, Китайский университет Гонконга, 1999;

34.

Векслер DA Шкала памяти Векслера — пересмотренная версия . Сан-Антонио, Tex Psychological Corp1987;

35. Газ CS Процедура оценки хранения и извлечения по шкале памяти Векслера — пересмотренная. Arch Clin Neuropsychol. , 1995; 10475-487, Google Scholar, 36, Бенедикт. RHBSchretlen Д.Гронинджер Л.Добраски МШприц B Пересмотр краткого теста зрительно-пространственной памяти: исследования нормальной производительности, надежности и валидности. Psychol Assess. 1996; 8145-153Google ScholarCrossref 37.

Kaplan EGoodglass HWeintraub S Boston Naming Test . Филадельфия, Па-Леа и Фебигер, 1983;

38.

Бентон Альхамшер KSVarney NRSpreen O Вклад в нейропсихологическое обследование . Нью-Йорк, NY Oxford University Press Inc, 1983;

39.

Мэтьюз CGKlove H Руководство по эксплуатации батареи нейропсихологических тестов для взрослых .Медицинская школа Мэдисонского университета штата Висконсин, 1964 год;

40.Regard MStrauss EKnapp P Детская продукция по вербальным и невербальным заданиям на беглость речи. Percept Mot Skills. 1982; 55839-844Google ScholarCrossref 41.Tsao SY Лучевая терапия. ван Хасселт CAGibb Возраст. Карцинома носоглотки Гонконг, Китай Китайский университет Гонконга 1991; 189–211 Google Scholar42.Kreel LMa HMetreweli C Визуализация.ван Хасселт CAGibb Возраст. Карцинома носоглотки Гонконг, Китай Китайский университет Гонконга 1991; 105–146 Google Scholar43.Ellenberg LMcComb JGSiegel SEStowe S Факторы, влияющие на интеллектуальные результаты у детей с опухолями головного мозга. Нейрохирургия. 1987; 21638-644Google ScholarCrossref

Целлюлит, некротический фасциит, инфекции подкожных тканей

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему

Вы уверены, с каким типом инфекции мягких тканей имеете дело? Что вы должны ожидать найти?

Инфекции кожи и мягких тканей варьируются от легких поверхностных процессов, которые можно лечить в амбулаторных условиях, до опасных для жизни инфекций, требующих госпитализации, интенсивной терапии и комбинированной хирургической и медицинской помощи.

Важные соображения включают:

• История и эпидемиологические факторы (воздействие конкретных патогенов, механизмы травмы)

  ---

  Продолжить чтение

• Микробиологические факторы (вирулентность и лекарственная чувствительность инвазивных патогенов)

• Факторы хозяина (лежащая в основе иммуносупрессия, иммунодефицит, травма, метаболические нарушения и т. Д.)

К основным синдромам инфекции кожи и мягких тканей обычно обращаются от поверхностных к глубоким процессам

Инфекции поверхностной дермы

Импетиго

Импетиго — это поверхностная кожная инфекция, которая часто начинается с образования пузырьков, которые развиваются с образованием корок и периодически мокнущих поражений.На открытых участках обычно образуются мелкие пузырьки, иногда связанные с узким ореолом окружающей эритемы. Везикулы становятся пустулезными и легко выводят серозно-гнойный материал, имеющий классический золотой вид. Пораженные участки могут вызывать зуд, а расчесывание может усугубить процесс с распространением на не затронутые участки. Лихорадка и системные симптомы встречаются редко, хотя может присутствовать региональная лимфаденопатия.

Эпидемиология: чаще всего встречается у детей, часто после незначительных травм (ссадины, укусы насекомых) или осложняющих первичные дерматозы, такие как экзема.Чаще встречается в теплую влажную погоду.

Этиология: S. aureus и стрептококки группы А (S. pyogenes) являются наиболее частыми причинами импетиго. Иногда причиной являются стрептококки не группы А, а стрептококковое импетиго группы B обычно ограничивается новорожденными.

Дифференциальный диагноз: Первичные инфекции вируса группы везикулярного герпеса (ветряная оспа, простой герпес) развиваются от везикулярных поражений до пустулезных, но корки более плотные без гнойного дренажа, а клинические особенности распределения сыпи и системные данные помогают отличить эти процессы.Важно учитывать вторичное импетиго, когда вирусные везикулярные поражения заживают медленно или имеют постоянное мокнутие. Пустулезный псориаз и острый ладонно-подошвенный пустулез, стерильные воспалительные заболевания кожи, иногда могут имитировать импетиго.

Лабораторные особенности: мазки экссудата из незакрытых пузырьков или мокнущих поражений обычно выявляют грамположительные организмы при окрашивании по Граму. Культивирование этого материала обычно восстанавливает стрептококки группы А или S. aureus в чистой культуре или смеси этих патогенов.Иногда можно выделить стрептококки не группы А.

Терапия: Ограниченное заболевание можно лечить мазями для местного применения (мупироцин, ретапамулин). Для минимизации мацерации тканей, которая может усугубить инфекцию, важно бережное применение местных методов лечения. При более обширном заболевании обычно назначается эмпирическая пероральная антибиотикотерапия, направленная на S. aureus и стрептококки группы A, и обычно рассматриваются диклоксациллин, амоксициллин / клавуланат или цефалексин. Первоначальное покрытие против метициллин-резистентного S.aureus обычно не требуется, но следует рассмотреть возможность применения MRSA в случае неадекватного улучшения при одном из этих первоначальных вариантов эмпирической терапии. Клиндамицин или эритромицин можно назначать пациентам с тяжелой аллергией на бета-лактам в анамнезе, хотя рост устойчивости к антибиотикам снижает эффективность такой терапии. Пациентам с тяжелым или обширным заболеванием или аллергией на бета-лактам следует провести посев из раны для выбора терапии. (Таблица I).

Таблица I.

Антибактериальная терапия (по организму) для лечения инвазивной инфекции мягких тканей

Буллезное импетиго и стафилококковый синдром ошпаренной кожи

Буллезное импетиго возникает преимущественно у младенцев и детей и вызывается S.aureus, несущие бактериофаги, экспрессирующие эксфолиативные токсины. Токсины ослабляют адгезию эпителиальных клеток, что приводит к образованию пузырьков. Везикулы увеличиваются, образуя большие вялые буллы, содержащие прозрачную желтую жидкость, которая содержит стафилококки при окрашивании по Граму и культуре. На окружающей коже обычно отсутствует значительный воспалительный ореол. Метициллин-чувствительные штаммы S. aureus реагируют на обычные антистафилококковые агенты, указанные выше. Инфекции MRSA обычно поддаются пероральному применению котримоксазола.Распространенное заболевание можно лечить пероральным приемом линезолида или парентерального ванкомицина или линезолида (см. Ниже).

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (SSSS) — более распространенная форма буллезного импетиго с широко распространенным образованием булл и последующим отслаиванием. Как и при буллезном импетиго, это обычно наблюдается у маленьких детей. Лихорадка и сыпь в виде генерализованной скарлатины являются ранними признаками, которые прогрессируют до образования больших вялых пузырей. Эти пузыри легко открываются при минимальном трении (признак Никольского) и приводят к широко распространенной денудации с эритематозной мокнущей дермой, требующей лечения как тяжелой ожоговой травмы второй степени.В отличие от ограниченного буллезного импетиго, S. aureus часто не восстанавливается из широко оголенных участков, но может быть обнаружен в месте первоначального повреждения мягких тканей. Главное дифференциально-диагностическое соображение — токсический эпидермальный некролиз, который часто представляет собой генерализованный процесс повреждения кожи, связанный с множеством триггеров, включая лекарственные реакции и редко системные инфекции, такие как инфекция Mycoplasma pneumoniae. Биопсия кожи или восстановление отшелушенных пузырей («приготовление желеобразного валика») позволяет отличить внутриэпидермальное расщепление, наблюдаемое при SSSS, от субэпидермального расслоения, наблюдаемого при токсическом эпидермальном некролизе.Парентеральная терапия рекомендуется для SSSS; Начальная терапия ванкомицином для покрытия возможного MRSA подходит для этого тяжелого заболевания с переходом на антистафилококковый пенициллин или цефалоспорин, если MSSA изолирован.

Фолликулит

Фолликулит вызывается бактериальной или грибковой инфекцией волосяных фолликулов и апокринных желез.

Эпидемиология: Фолликулит может развиваться у здоровых людей, а также у различных пациентов из группы повышенного риска.

Этиология: с фолликулитом связаны самые разные бактерии и дрожжи. S. aureus является наиболее распространенной этиологией, но различные грамотрицательные бактерии (включая P. aeruginosa и A. hydrophila) были связаны с фолликулитом после воздействия окружающей среды из нестерильных источников воды (особенно прудов и недостаточно хлорированных бассейнов). Грибковый фолликулит, вызванный видами Candida, может возникать у младенцев, особенно в области подгузников, и у других пациентов (часто в интертригинозных областях) с повышенными факторами риска, такими как ожирение, сахарный диабет, стероидная терапия и длительное применение антибиотиков.

Клинические признаки: Инфекция закупоренных фолликулов и железистых протоков приводит к появлению характерных маленьких болезненных и / или зудящих красных папул с образованием гнойничков в центре и ореолом местной десквамации. Лицевой фолликулит (сикоз barbae) возникает на участках с бородой, а псевдомонадный фолликулит часто развивается в связи с контактом с купальным костюмом. Кандидозный фолликулит проявляется в виде сателлитных зудящих папул, прилегающих к участкам кожного кандидоза. Фолликулит, вызванный Malassezia furfur, возникает, в частности, на фоне нейтропении, сахарного диабета или приема кортикостероидов.

Дифференциальный диагноз: фолликулит можно спутать с вульгарными угрями, особенно если он локализован в области лица. Грибковый фолликулит может имитировать диссеминированный кандидоз, поскольку узелковые поражения кожи, содержащие дрожжевые формы, могут присутствовать при диссеминированных инфекциях. Воспалительные поражения, вызванные инфекциями простого герпеса или чесотки, могут имитировать фолликулит. Неинфекционные дерматозы могут иметь выраженный фолликулярный рисунок и напоминать инфекционный фолликулит.

Лабораторные особенности: Лабораторное исследование обычно откладывается, если нет обширного или рефрактерного заболевания или если у пациента нет значительного основного иммунодефицита.Окраска по Граму незакрытого поражения выявляет бактерии-возбудители или дрожжи. Виды Candida легко растут на обычных бактериальных средах, но M. furfur требует специфических грибковых сред для восстановления.

Терапия: Местные меры обычно эффективны при борьбе с фолликулитом. Подходят солевые компрессы и местные средства (мупироцин от стафилококковой инфекции или местные азольные противогрибковые средства, такие как клотримазол). Широко распространенный бактериальный фолликулит, например фолликулит в бассейне, вызванный P.aeruginosa можно лечить курсом перорального ципрофлоксацина. Дальнейшее ускоренное исследование с помощью биопсии целесообразно при тяжелом или рефрактерном заболевании.

Осложнения: Фолликулярные инфекции могут распространяться за пределы фолликула или апокринной железы и распространяться на прилегающую подкожную ткань, образуя фурункул (см. Ниже).

Более глубокие кожные инфекции

Фурункул или фурункул — это более глубокий локализованный воспалительный процесс, который возникает из-за поражения фолликулита и распространяется на прилегающую подкожную клетчатку.Множественные фурункулы могут срастаться в подкожно-жировой клетчатке, создавая множественные дренирующие абсцессы, которые частично разделены связками соединительной ткани. Эти глубокие дренирующие взаимосвязанные поражения распознаются как карбункулы и связаны с инфекцией S. aureus.

Эпидемиология: Фурункулы могут развиваться у здоровых людей, но люди с ожирением и люди с сахарным диабетом, гранулоцитопенией или функциональными гранулоцитарными нарушениями и / или кортикостероидной терапией обычно подвергаются повышенному риску.

Этиология: Подавляющее большинство фурункулов и карбункулов вызывается S. aureus.

Клинические характеристики: такие области, как шея, подмышечные впадины, ягодицы и лицо, являются наиболее частыми местами развития фурункулов, где обычна локальная травма (например, трение) и имеется большое количество волосяных фолликулов и апокриновых потовых желез. Фурункулы выглядят как болезненные, уплотненные, эритематозные узелки, которые становятся колеблющимися и часто спонтанно дренируют. Карбункулы более глубокие и чаще всего обнаруживаются на шее, спине и бедрах и сопровождаются такими системными симптомами, как лихорадка и недомогание, что отражает большую степень инфекции.Поражения могут истощаться спонтанно, но также могут приводить к более глубокой инфекции с развитием бактериемии и риском метастатического стафилококкового заражения в сосудистые или скелетные участки. Поражения лица, особенно при манипуляциях, могут распространяться на кавернозный синус через венозные структуры лица.

Дифференциальный диагноз: Фурункулы и карбункулы почти всегда являются результатом инфекции S. aureus и наблюдались с изолятами MSSA и MRSA. Иногда причиной могут быть необычные организмы, связанные с профессиональным или рекреационным воздействием, включая нетуберкулезные микобактерии.Гнойный гидраденит часто ошибочно принимают за первичную гнойничковую инфекцию, но его ограниченное расположение в подмышечных впадинах, паху, ягодичной щели или, в редких случаях, ареолах позволяет отличить этот процесс от фурункулов и карбункулов. Кроме того, культуры поражений гидраденита часто восстанавливают смешанную флору, а не чистую культуру S. aureus. Поражения кожного миаза (заражение личинками овода (Dermatobium hominis)) имитируют фурункулы, но имеют центральную пору, которая является источником воздуха для личинки овна, и иногда эта личиночная форма видна в центральной поре.

Лабораторные характеристики: S. aureus обычно выделяют из дренирующих фурункулов, но ограниченное заболевание у нормальных хозяев не всегда подвергается окрашиванию по Граму и культивированию гнойного материала. Пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты, которые недавно получали антибиотики или были госпитализированы, подвергаются повышенному риску заражения MRSA, и им следует провести посев. Людей с обширными карбункулами следует регулярно культивировать, если это возможно, а у пациентов, у которых традиционная терапия неэффективна, следует рассмотреть возможность проведения гистологической биопсии и полных культур.

Терапия: Местные меры, включая наложение теплых компрессов, часто успешно способствуют локализации и возможному дренированию фурункулярных поражений. Антибактериальная терапия показана пациентам с окружающим целлюлитом, тяжелым или обширным заболеванием, образованием карбункулов, а также пациентам с основными проблемами хозяина, как указано выше. Как и в случае других форм стафилококковой инфекции, легкие и средние случаи можно лечить эмпирически с помощью обычных антистафилококковых агентов, но пациенты с более тяжелым заболеванием или эпидемиологическими факторами риска инфекции MRSA должны получать первичную терапию, эффективную против MRSA.Хирургический дренаж следует выполнять при более крупных и обширных поражениях, а также проводить начальную парентеральную терапию ванкомицином внутривенно или другими агентами, эффективными против MRSA и MSSA, такими как линезолид или даптомицин.

Когда у пациентов развивается рецидив фурункулеза, уместны усилия по уменьшению травм кожи и носительства стафилококков, а также по улучшению общей гигиены. Важными мерами являются ежедневные скрабы с хлоргексидином с постепенным уменьшением частоты и недопущение аутоинокуляции путем манипуляции пациентами с поражениями; целесообразно оценить стафилококковое носительство через нос и рассмотреть возможность введения мупироцина через нос (два раза в день в течение 5 дней с использованием назальной мази с мупироцином) для носителей через нос.Комбинированная местная и системная антибактериальная терапия с использованием рифампицина и доксициклина может быть рассмотрена у случайных пациентов с продолжающимся рецидивом заболевания.

Ecthyma

Эктима — это локализованная язвенная кожная инфекция, которая обычно ассоциируется со стрептококковой инфекцией группы А.

Эпидемиология: Поражения эктимы часто встречаются у детей, но могут встречаться у людей любого возраста. Первичное провоцирующее событие (укус насекомого, раздражение, ссадина) является обычным явлением, но эти поражения могут развиваться без признанного местного повреждения.В закрытых группах населения (например, у призывников) может происходить эпидемическое распространение эктимы.

Этиология: стрептококки группы А обычно являются первичным патогеном, ответственным за развитие эктимы. S. aureus может быть выделен из поражений в дополнение к стрептококкам группы А, но, как правило, они являются вторичным возбудителем язвенного процесса.

Клинические признаки: Поражения эктимы обычно начинаются как локализованная область импетиго, но прогрессируют до дермы, образуя локальную «перфорированную» язву с покрывающими ее гнойными корками и приподнятым фиолетовым краем.Системное распространение инфекции встречается очень редко.

Дифференциальный диагноз: В отличие от относительно вялотекущего течения стрептококковой эктимы, поражения гангренозной эктимы могут начаться как перфорированные язвы с окружающим фиалковидным воспалением, но быстро прогрессировать до опасной для жизни инфекции. Гангренозная эктима связана в первую очередь с инфекцией P. aeruginosa (хотя иногда ответственны и другие грамотрицательные патогены). Поражения обычно развиваются у хозяев с ослабленным иммунитетом, претерпевают довольно быстрое распространение и разрушение окружающей ткани и связаны с быстро прогрессирующей системной токсичностью, которая может прогрессировать до септического шока.Орф, локализованные язвенные поражения, вызванные поксвирусом, связанным с жвачным домашним скотом (особенно овцами и козами), могут развиваться у людей, которые находятся в тесном контакте с этими животными. Поражения чаще всего развиваются на руках и, что неудивительно, не поддаются лечению антистрептококковыми антибиотиками.

Лабораторные особенности: Ограниченные поражения эктимы часто сначала лечат эмпирически без лабораторных исследований. Тяжелые, обширные или стойкие поражения, не поддающиеся лечению при начальной антибактериальной терапии, направленной против стрептококков группы А и S.aureus следует культивировать для оценки возможной суперинфекции S. aureus, уделяя особое внимание MRSA.

Терапия: Легкое и ограниченное заболевание можно лечить с помощью местного мупироцина или ретапамулина. Системная пероральная терапия часто назначается в сочетании с местной терапией или последовательно, если поражения не исчезают с помощью только местной терапии. Пациенты с большими или множественными поражениями должны получать начальную системную терапию в дополнение к местным средствам. Первоначальная пероральная терапия может быть направлена ​​против стрептококков группы А и S.aureus (цефалексин, диклоксациллин, клиндамицин), но в некоторых случаях может присутствовать MRSA и требовать таргетной терапии в зависимости от чувствительности к препаратам изолята MRSA (ко-тримоксазол, клиндамицин и т. д.).

Рожа

Рожа — это характерная, быстро распространяющаяся инфекция дермы (целлюлит), почти всегда вызываемая стрептококковой инфекцией группы А.

Эпидемиология: рожа может развиваться у пациентов любого возраста, особенно среди младенцев и детей, а также среди пожилых людей.Инфекция может развиваться в областях, где кожный барьер был нарушен травмой или первичными поражениями кожи, такими как экзема или псориаз, но может возникать в областях с явно нормальной кожей. Считается, что инфекция распространяется через лимфатические каналы в дерме, поэтому люди с послеоперационной и / или постлучевой лимфатической обструкцией (особенно после мастэктомии, лимфодиссекции и т. Д.) Подвергаются наибольшему риску. Лимфатические рубцы от начальных приступов рожи могут предрасполагать к повторным приступам.Лица с любым из множества заболеваний, связанных с лимфатической и / или венозной обструкцией (лимфедема, нефротический синдром, венозный застой, ожирение), а также с нарушениями обмена веществ, такими как сахарный диабет и злоупотребление алкоголем, также имеют повышенный риск.

Этиология: рожа вызывается в основном стрептококками группы А, но у нормальных хозяев она связана с другими серотипами стрептококков. Вместе стафилококки и грамотрицательные бациллы были выделены из посевов крови почти у четверти пациентов с документально подтвержденной бактериемией.К сожалению, конкретный бактериальный патоген идентифицируется с помощью посевов крови только в небольшой подгруппе случаев (<5% посевов крови).

Клинические признаки: Увеличивающееся болезненное и резко очерченное, возвышающееся, уплотненное, эритематозное поражение является отличительным признаком рожистого воспаления и сопровождается лихорадкой и системной токсичностью. Отечная кожа часто имеет вид апельсинового цвета, а в крайних случаях может образовывать пузыри, заполненные жидкостью. Обычно поражаются скуловые области с двусторонней инфекцией, распространяющейся через переносицу, но инфекция может возникать на любом участке тела с относительной предрасположенностью к нижним конечностям.

Дифференциальный диагноз: Рожистое воспаление быстро распространяется и болезненно, часто сопровождается лихорадкой. Целлюлит поражает подкожный слой и имеет менее четко очерченные границы. Поражение при хронической мигрирующей эритеме при ранней болезни Лайма не так болезненно, как рожа, распространяется медленнее и обычно имеет центральное просветление («очаговое поражение»). Эризипелоид — это более протяженный инфекционный процесс, обычно поражающий конечности после профессионального или развлекательного контакта с морепродуктами, морской рыбой или различными сельскохозяйственными животными.В редких случаях эритематозные бляшки могут развиваться в ходе бактериемических инфекций у хозяев с ослабленным иммунитетом. Различные неинфекционные поражения, включая контактный дерматит, локализованную крапивницу, кожные поражения при семейной средиземноморской лихорадке и воспалительную карциному груди, могут внешне имитировать рожистое воспаление, но их клиническая картина, темп и связанные с ними симптомы различны.

Лабораторные характеристики: Кожа почти всегда остается неповрежденной, несмотря на то, что рожа и поверхностные культуры не обнаруживаются; Посев крови на стрептококки группы А или другие патогены только изредка дает положительный результат.Стрептококки группы B редко могут вызывать рожистое воспаление у новорожденных, а стрептококки, не относящиеся к группе A, S. aureus или грамотрицательные палочки, иногда могут быть связаны с сыпью, похожей на рожистое воспаление.

Терапия: Рожистое воспаление на ранней стадии (легкое) у здоровых людей можно лечить пероральным пенициллином или другими пероральными агентами, эффективными против стрептококков группы А. Распространенность резистентности к макролидам растет, и следует тщательно контролировать его использование пациентам с аллергией на бета-лактамные агенты.Большинству пациентов требуется парентеральная терапия пенициллином до тех пор, пока не наступит явное улучшение. У пациентов, у которых труднее отличить рожистое воспаление от более глубокого целлюлита, следует рассмотреть возможность применения антистафилококкового бета-лактама (нафциллин, оксациллин или цефалоспорин первого поколения). У зараженных хозяев следует рассмотреть возможность охвата антистафилококковыми препаратами, а также эффективного охвата грамотрицательных препаратов широкого спектра действия (например, ванкомицин и ципрофлоксацин или цефепим).

Профилактика: Для снижения частоты рецидивов рожи предложена долгосрочная супрессивная терапия пероральным пенициллином (например, пенициллин ВК 250 мг два раза в день). Это следует делать пациентам с продемонстрированными повторными приступами рожи или целлюлита на одном участке тела.

Инфекции, поражающие преимущественно подкожную клетчатку

Целлюлит

Целлюлит отражает более глубокую кожную инфекцию, чем при рожистом воспалении, с поражением дермы, а также более глубоких подкожных структур.В результате кожная эритема и отек могут быть менее четко разграничены.

Эпидемиология: Целлюлит может возникнуть у людей любого возраста. Местная травма или лежащие в основе кожные заболевания, включая дерматофитную инфекцию дистальных отделов нижних конечностей, создают портал для локального проникновения кожных бактерий (чаще всего стрептококки группы A или не группы A, реже S. aureus или ряд других патогенов с четко выраженными эпидемиологическими данными факторы риска). Первоначальное повреждение кожи может быть заметным (серьезная травма, операция, разрыв) или казаться незначительным (незначительные ссадины, спортивная травма, бритье).Иногда целлюлит может осложнять первичную бактериемию или первичную инфекцию глубоких мягких тканей (абсцесс, дренажные свищи и т. Д.).

Дополнительные факторы риска развития целлюлита аналогичны факторам, приводящим к рожистому воспалению. Лимфатический застой из-за первичной лимфедемы, врожденных аномалий нижних конечностей или хирургического вмешательства с участием лимфатических сосудов может увеличить риск целлюлита. Различные хирургические процедуры были особенно связаны с целлюлитом, в том числе забор подкожной вены для аортокоронарного шунтирования, мастэктомия или лампэктомия и расслоение подмышечной впадины, процедуры на тазовых органах, включая радикальные операции на органах малого таза с диссекцией тазовых и / или паховых узлов, облучение таза и т. Д.Менее инвазивные процедуры, такие как липосакция, пирсинг и употребление инъекционных наркотиков, также могут увеличить риск постпроцедурного целлюлита.

Этиология: Большинство эпизодов целлюлита вызываются стрептококками группы A и не группы A. Когда S. aureus является причиной целлюлитного процесса, может присутствовать небольшой центральный гнойный очаг или даже более глубокий подкожный абсцесс. Целлюлит вызывает целый ряд других патогенов в различных клинических условиях. (Таблица II) (Таблица III).

Таблица II.

Синдромы целлюлита с особыми анатомическими очагами у здоровых хозяев

Таблица III.

Синдромы целлюлита, связанные с определенным воздействием окружающей среды

Клинические признаки: Местная эритема и отек, связанные с болезненностью и болью, развиваются, как правило, в месте провоцирования травмы или повреждения кожи. Входной портал может быть удален из области целлюлита, если возбудитель распространяется через дренирующие лимфатические сосуды до заражения (например, когда инфекция дерматофитами пальцев ног с трещинами межпальцевых перепонок приводит к претибиальному целлюлиту).Область целлюлита увеличивается в размерах, а местные симптомы прогрессируют. По мере развития области целлюлита часто возникают лихорадка, недомогание и озноб. Стрептококковый целлюлит обычно прогрессирует быстрее, чем стафилококковая инфекция. Границы инфекции плохо разграничены и часто имеют неправильную форму, иногда с участками нормальной кожи («пропускаемыми участками»), окруженными инфекцией. Регионарные лимфатические узлы могут увеличиваться с выраженной местной болезненностью. Могут быть видны эритематозные лимфангиитные полосы проксимальнее области инфекции.Буллы могут развиваться в областях с наиболее сильным отеком и шелушением кожи, оставляя мокнущую эритематозную кожную основу, которая может стать вторичной инфекцией. Бактериемия часто встречается у пациентов с обширным или тяжелым заболеванием, особенно при наличии лихорадки и озноба.

Существует несколько синдромов целлюлита, связанных с определенными патогенами и / или участками тела: (Таблица II) (Таблица III) (Таблица IV)

Таблица IV.

Синдромы целлюлита у хозяев с ослабленным иммунитетом

Дифференциальный диагноз: Большая часть диагностической неопределенности связана с конкретными бактериальными патогенами, ответственными за эпизод целлюлита, и с необходимой начальной эмпирической антибактериальной терапией (см. Ниже).Крайне важно различать несколько более глубоких инфекций мягких тканей, таких как некротический фасциит и анэробный мионекроз, поскольку эти процессы требуют срочной хирургической обработки раны. Сыпь, подобная неинфекционному целлюлиту, наблюдалась при распространенных бесплодных воспалительных заболеваниях, таких как укусы насекомых, лекарственная сыпь, подагра или тромбофлебит глубоких вен, а также при редких процессах, таких как синдром Свита, синдром Уэллса, болезнь Кавасаки и семейная средиземноморская лихорадка.

Лабораторные особенности: Подтверждение конкретной бактериальной причины успешно только в небольшом меньшинстве случаев, как правило, на основе изолятов культуры крови.Аспирация на краю целлюлитного процесса имеет столь же низкий выход и обычно откладывается, если только не подозреваются необычные патогены на основании экологических соображений или иммунодефицита хозяина. Буллы, если они есть, можно аспирировать для окрашивания по Граму и посева. Когда целлюлит осложняет ишемическую или диабетическую язву, несколько потенциальных патогенов легко извлекаются из мазков или биопсийных культур основания язвы, но точная роль каждого патогена в отношении соседнего целлюлита не совсем ясна.Лейкойтоз при рутинных гематологических исследованиях является правилом. Визуализация целлюлитных областей обычно не требуется, но простые снимки могут идентифицировать рентгеноконтрастное инородное тело при посттравматических инфекциях или, в редких случаях, поднадкостничный абсцесс или хронический остеомиелит, проявляющийся целлюлитом. Визуализация поперечного сечения (например, МРТ) иногда необходима для оценки глубины инфекции при наличии тяжелого буллезного целлюлита в связи с возможной необходимостью хирургического обследования из-за опасения некротической инфекции глубоких мягких тканей.

Терапия: Эмпирическая терапия обычно направлена ​​против гемолитических стрептококков и S. aureus. Легкие случаи можно лечить пероральными средствами, устойчивыми к пенициллиназе, такими как диклоксациллин (1,5–2 грамма в день) или цефалоспорином первого поколения, например цефалексином. Доказано, что при неосложненном целлюлите конечностей пероральные антибиотики столь же эффективны, как и парентеральная терапия. Отсроченный ответ на терапию чаще всего отражает основные состояния. Женский пол, сердечно-сосудистые заболевания, более высокий индекс массы тела, более короткая продолжительность симптомов и целлюлит, отличный от типичного рожистого воспаления, предсказывают отсутствие ответа на 3-й день и реже отражают инфекцию устойчивым патогеном или неэффективность пероральной терапии.Однако пациенты с определенными факторами риска, такие как спортсмены, дети, мужчины, практикующие секс с мужчинами, заключенные, призывники, пациенты учреждений длительного ухода, лица, ранее подвергавшиеся воздействию MRSA, и потребители внутривенных наркотиков, должны быть застрахованы от MRSA. Следует начать пероральную терапию котримоксазолом в умеренно высокой дозе (компонент триметоприма 320 мг два раза в день) или парентеральную терапию ванкомицином. Когда подробный анамнез предполагает воздействие других возможных патогенов, к обычному охвату следует добавить таргетную терапию против подозреваемых агентов (Таблица I).Пациенты с анатомическими аномалиями (послеоперационные, лимфатическая обструкция и т. Д.) Часто реагируют очень медленно, несмотря на соответствующее лечение, и могут нуждаться в длительной парентеральной терапии.

Гангренозный (некротический) целлюлит

Гангренозный целлюлит — тяжелая и быстро прогрессирующая инфекция кожи и подкожных мягких тканей, которая приводит к некрозу вышележащих кожных покровов и подкожных тканей. Несколько процессов, каждый из которых имеет отличительные клинические признаки и микробиологические данные, могут вызывать гангренозный целлюлит: (Таблица V).

Таблица V.

Гангренозный (некротический) целлюлит

Эпидемиология: Эти тяжелые и опасные для жизни инфекции встречаются довольно редко. Раннее распознавание этих процессов имеет решающее значение, поскольку срочное хирургическое исследование и удаление некротической ткани является краеугольным камнем успешной терапии. Как отмечалось выше, стрептококковая гангрена обычно осложняет проникающие повреждения конечностей, хотя первичные поражения кожи (например, ветряная оспа) могут быть предрасполагающим фактором.В редких случаях входной портал не виден. Точно так же гангренозный целлюлит, осложняющий полимикробно-некротический фасциит, чаще всего является посттравматическим или послеоперационным процессом. Прогрессирующая бактериальная синергетическая гангрена развивается после абдоминальной хирургии, особенно после резекции кишечника или создания стомы; это также может развиться как осложнение хронических язв конечностей. Синергетический некротический целлюлит часто развивается на брюшной стенке, промежности или проксимальных отделах нижних конечностей у диабетиков без явного провоцирующего события.

Клинические признаки: Гангренозный целлюлит может развиваться с осложнением некротического фасциита или без него. Типы I и II некротического фасциита определяются полимикробной или стрептококковой этиологией, но в остальном часто очень похожи по внешнему виду и имеют быстро прогрессирующее течение. Первоначальная сильная местная боль и эритема усиливаются с быстро расширяющимися границами и переходом от эритемы к мутному виду с образованием пузырей, заполненных желтой, геморрагической или даже темной жидкостью.Признаки стрептококкового токсического шока могут сопровождать стрептококковый некротический целлюлит, часто встречается бактериемия с метастатическими инфекциями. На пораженных участках кожи разовьется явный некроз, возможны изъязвления и шелушение. Клостридиальный анэробный целлюлит протекает менее быстро и ассоциируется с меньшей системной токсичностью. Он примечателен наличием откровенной крепитации в области инфицирования, отхождением дурно пахнущей жидкости. Прогрессирующая бактериальная синергетическая гангрена превращается из обычной послеоперационной раневой инфекции в прогрессирующее болезненное изъязвление, окруженное ореолом гангрены.

Дифференциальный диагноз: необходимо провести первоначальную оценку степени и глубины инфекции и необходимости срочного хирургического обследования. Наличие боли, несоразмерной кожным проявлениям, и развитие булл, осложняющих тяжелый целлюлит, являются предупреждающими признаками глубокого заболевания и необходимости хирургического вмешательства. Когда сливаются участки некротической кожи, диагноз становится ясным, но поздняя диагностика связана с повышенным риском смерти и необходимостью очень обширной обезображивающей хирургической обработки раны.При отсутствии крепитации конкретный диагноз зависит от окрашивания по Граму и посева буллевой жидкости и интраоперационных культур очищенного материала. Драматический характер этих инфекций нелегко спутать с другими процессами. Следует учитывать явный некротический фасциит, чтобы избежать неадекватной хирургической обработки раны. Прогрессирующие бактериальные синергические поражения гангрены могут быть имитированы послеоперационной инфекцией Entameba histolytica и могут быть оценены с помощью биопсии кожи, соскобов, исследования кала и серологических исследований в соответствующих случаях.Укусы некротических пауков (например, коричневого паука-отшельника) могут вызывать некротические поражения кожи, имитирующие гангренозный целлюлит. Поздние ожоговые раны третьей степени также могут напоминать некротический целлюлит с некрозом кожи, образованием больших пузырей, системной токсичностью и гипотонией, но эти процессы различаются в соответствующем анамнезе. Некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки вследствие кальцифицирующей уремической артериопатии (кальцифилаксия) может наблюдаться у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Лабораторные особенности: окрашивание по Граму и посев жидкости буллы часто выявляют этиологические агенты.Посев крови полезен, особенно при подозрении на некротический фасциит. Лейкоцитоз является обычным явлением, хотя лейкопения может присутствовать при тяжелом течении болезни. Лабораторные нарушения стрептококкового токсического шока сопровождают клинические проявления токсического шока у пациентов со стрептококково-некротическим целлюлитом (коагулопатия, почечная недостаточность, гепатит, тромбоцитопения и т. Д.). Простые пленки демонстрируют обилие газа в мягких тканях более поверхностно, чем при клостридиальном мионекрозе.Биопсия для гистологического анализа и посева имеет решающее значение для пациентов с ослабленным иммунитетом и некротическим целлюлитом, где существует широкий дифференциальный диагноз возбудителей и частые трудности с выделением грибов из буллевой жидкости или других поверхностных культур, а также срочность в начале надлежащей эмпирической терапии.

Терапия: Реанимационные мероприятия с применением жидкости и прессоров, когда это необходимо, вместе с эмпирической антибиотикотерапией и быстрой хирургической обработкой раны являются основой лечения некротического целлюлита.Пораженный участок следует широко открыть с очисткой всей некротической ткани и дренажа, орошением гнойного материала и тщательным осмотром глубоких фасций и слоев мышц, чтобы исключить возможный некротический фасциит и / или мионекроз. Антибиотикотерапия, хотя и важна, не может контролировать эти инфекции из-за некроза тканей с потерей кровотока и доставки гранулоцитов, гуморальных белков и антибиотиков.

Эмпирические рекомендации по антибиотикам перечислены ниже.Режимы внутривенного введения высоких доз антибиотиков используются для лечения стрептококков (как гемолитических, так и микроаэрофильных / анэробных видов), грамотрицательных бактерий (особенно Enterobacteriaceae) и анэробных видов, включая Clostridia и Bacteroides. У хозяев с ослабленным иммунитетом также следует включать эмпирический охват Pseudomonas. Использование ванкомицина при возможной стафилококковой инфекции и комбинации ингибиторов бета-лактама / бета-лактазы, такой как пиперациллин / тазобактам, или пенемового агента, такого как имипенем или меропенем, являются подходящими начальными методами лечения до оценки окраски по Граму.При артериальной гипотензии и возможном токсическом шоке следует добавить внутривенный клиндамицин для подавления возможной продукции токсинов и рассмотреть возможность введения высоких доз IVIG для связывания циркулирующего токсина. Повторное обследование через 24-48 часов для возможной дополнительной обработки остаточной некротической ткани имеет важное значение.

Некротический фасциит

Некротический фасциит, как и гангренозный (некротический) целлюлит, встречается редко. Он характеризуется инфекцией, распространяющейся на поверхностные (а часто и глубокие) фасциальные слои, с быстрым и прогрессирующим течением, выраженной токсичностью и абсолютной необходимостью хирургического обследования в рамках комплексного лечения.

Эпидемиология: Некротический фасциит развивается после поверхностного или проникающего ранения (травма, рваные раны, укусы насекомых, ссадины, ожоги) и хирургического вмешательства, особенно в брюшной полости или промежности. Важными причинами являются повреждение кишечника из-за травмы, дивертикулеза, новообразования или проникающего инородного тела. Считается, что люди с сахарным диабетом, алкоголизмом и употребляющими инъекционные наркотики подвергаются повышенному риску. В редких случаях у новорожденных с омфалитом может развиться некротический фасциит.

Клинические признаки: Некротический фасциит чаще всего развивается на нижних конечностях, но брюшная стенка и промежность могут поражаться после травмы брюшной полости или хирургического вмешательства. Это осложнение может развиться и после хирургической раны на любом участке. Процесс начинается как местный целлюлит с эритемы, отека, боли и выраженной болезненности. Как и при более поверхностных целлюлитах, границы инфекции плохо определены. Некротический фасциит может развиваться в конечностях в связи с недостаточностью периферических сосудов.У мужчин с диабетом может развиться некротический фасциит, первоначально поражающий мужские гениталии с распространением на промежность и брюшную стенку, часто после урологических или аноректальных процедур или местной инфекции. Сильная боль и системная токсичность, непропорциональные клиническим данным при обращении, являются обычными явлениями, а сильная боль увеличивает вероятность некротического фасциита по сравнению с целлюлитом.

Инфекция прогрессирует в течение одного или нескольких дней, несмотря на терапию антибиотиками, с постепенным изменением цвета кожи от начальной эритемы до участков явного некроза.На пораженных участках образуются пузырьки, содержащие геморрагическую жидкость. В отличие от других глубоких инфекций, чувствительность пораженных участков часто теряется из-за местного повреждения микрососудов и нервов. Отек мягких тканей может быть довольно сильным, а при поражении конечностей возникает вопрос о возможном компартмент-синдроме с риском вторичного мионекроза. Газообразование часто присутствует при смешанной инфекции, содержащей анэробные или микроаэрофильные виды, особенно у пациентов с диабетом.Часто наблюдаются высокая температура и клиническая токсичность.

Дифференциальный диагноз: Некротический фасциит имеет много общего с глубокими целлюлитными процессами, особенно гангренозным целлюлитом. Во всех этих процессах часто встречается сахарный диабет в анамнезе и / или предшествующая местная травма. Практически у всех пациентов с признаками некротического фасциита хирургическое обследование и обработка раны являются ключевыми для удаления некротической ткани и гнойного материала и установления окончательного микробиологического процесса.Иногда воздух задерживается в мягких тканях в результате проникающего ранения, интенсивного промывания раны или расслоения после трахеостомы или другого устройства. В этих ситуациях крепитация развивается сразу после провоцирующего события, и признаки местной инфекции, сопровождающей крепитацию, отсутствуют.

Лабораторные признаки: обычно присутствует лейкоцитоз, и повышение уровня СРБ в 5 или более раз указывает на этот диагноз, а не на целлюлит. Сепсис обычно сопровождается острой почечной недостаточностью и гипонатриемией.Окрашивание по Граму экссудативной жидкости демонстрирует возбудителей. Смешанная инфекция является обычным явлением, за исключением чистого стрептококкового некротического фасциита, где могут наблюдаться только цепочки грамположительных кокков. Посевы крови часто бывают положительными и по возможности должны быть получены до начала лечения антибиотиками. Не следует чрезмерно откладывать операцию из-за визуализационных исследований. Когда он доступен, ультразвук обычно определяет присутствие тканевого газа, что особенно помогает отличить эти процессы от тяжелого целлюлита.При наличии возможности КТ или МРТ продемонстрируют подкожный отек и отек лица, наличие газа в тканях, а также гипоперфузию или некротическую ткань. Изображение поперечного сечения особенно полезно при оценке относительно недоступных областей, таких как забрюшинное пространство, и в анатомически сложных областях, таких как шея, верхняя часть грудной клетки и средостение. Во время операции образец ткани для анализа замороженных срезов и окраска по Граму помогают определить начальное лечение.

Терапия: высокая смертность от синдромов некротического фасциита может быть снижена до ~ 10-15% за счет своевременной диагностики и агрессивного комплексного лечения.Оперативное хирургическое обследование пациентов с типичными проявлениями некротического фасциита, тяжелым локальным отеком, некрозом кожи, геморрагическими пузырями +/- клинически очевидной крепитацией и тяжелой токсичностью имеет решающее значение. Первоначальный охват антибиотиками широкого спектра действия необходим на пути к хирургическому обследованию. Предпочтительные эмпирические схемы включают ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам и гентамицин; или пенем, такой как имипенем или меропенем, часто с гентамицином.Использование гентамицина должно быть индивидуальным, чтобы сбалансировать токсичность и потенциальную эффективность. Его можно пропустить или ограничить однократной дозой при наличии значительной азотемии или постоянной гемодинамической нестабильности. Гентамицин более важен, когда ампициллин является частью начального режима, чем при рассмотрении более широкого спектра начальных терапий. Клиндамицин часто добавляют при подозрении на стрептококковый некротический фасциит и связанный с ним токсический шок, чтобы подавить выработку токсина. При наличии стрептококкового некротического фасциита терапию можно сузить до пенициллина или ампициллина вместе с клиндамицином.Лечение полимикробных процессов обычно требует постоянной терапии широкого спектра действия, особенно когда культуры тканей были получены в операционной после того, как пациент получил начальную эмпирическую терапию.